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手続様式ダウンロードコーナー

印刷用ページを表示する掲載日2018年4月26日

~申請・届出等様式のダウンロードサービスご利用に当たっての注意事項~

  •  このサービスでは,インターネットで配布が可能な申請・届出等の様式を提供しています。
     すべての様式を提供するものではありませんので,掲載されていない様式については,各担当窓口で配布されているものをご利用ください。
  •  このページでは,様式の提供のみ行っています。 電子メールなど,インターネットによる申請等はできませんので,手続きは各担当窓口へお願いします。
     (開示請求は広島県警察情報公開センター又は警察署へ,そのほかの手続きは警察署へお願いします。)
  •  申請・届出等の様式は変更される場合がありますので,ご利用の際に取り出していただきますようお願いします。
     なお,申請書等の記載方法や手続きなどについてご不明な点がありましたら,必ずご利用前に各担当窓口に確認してください。
  •  印刷する際には,A4判の用紙をお使いください。
     また,感熱紙は使用しないでください。
  •  申請・届出等の様式ダウンロードサービスの利用に当たっては,アドビシステムズ社が無償配布しているAdobe Readerが必要です。お持ちでない方は,次のアイコンからダウンロードし,インストールを完了してからご利用ください。

古物営業関係

古物商等許可申請手続等の概要について

古物営業法施行規則で定められている様式  

様式名

記入例

備考

様式第1号その1(ア) 古物商許可申請書(Wordファイル) (Wordファイル)

記入例

(その1(ア)) 氏名・名称等を記載 
※その1からその3までで一通の書類となります。

様式第1号その1(イ)(古物商許可申請書)(Wordファイル)

記入例

(その1(イ)) 法人等の役員等が多い場合に使用
様式第1号その2(古物商許可申請書)(Wordファイル) 記入例 (その2) 営業所に関する事項を記載し,複数ある場合は営業所ごとに記載
様式第1号その3(古物商許可申請書) (Wordファイル)

記入例

(その3) ホームページ利用取引の有無を記載
様式第4号 許可証再交付申請書 (Wordファイル)   許可書を亡失又は減失した場合に申請 
様式第5号その1 (ア)(変更届出・書換申請書)(Wordファイル)

記入例

変更届出(書換申請)書の1枚目
※その1からその3までで1通の書類となります。
様式第5号その1(イ)(第6号(イ))(変更届出・書換申請書) (Wordファイル)   役員等の変更が複数の場合に使用
様式第5号その2(変更届出・書換申請書) (Wordファイル)

記入例

営業所に関する変更事項を記載
様式第5号その3(変更届出・書換申請書) (Wordファイル)

記入例

ホームページ利用取引の変更時に記載
様式第6号(ア) 変更届出書 (Wordファイル)

記入例

広島県以外でも許可を受けている場合に届出
様式第7号(営業所等一覧表) (Wordファイル)    
様式第8号 許可公安委員会一覧表 (Wordファイル)

記入例

広島県以外の許可状況を記入するもので,変更届出書(様式第6号)に添付
様式第9号 返納理由書 (Wordファイル)

記入例

古物営業を廃止した場合などに届出 
様式第10号 競り売り届出書 (Wordファイル)   競り売りをしようとする3日前までに届出
様式第10号の2 競り売り届出書 (Wordファイル)   ホームページを利用して競り売りをする場合に使用する書類(インターネットオークションに出品する場合は除く)
様式第11号 経由警察署長変更届出書 (Wordファイル)

記入例

移転等により,許可を受けた警察署管内から,営業所がなくなる場合に届出
様式第11号の2 競りあっせん業者開始届出書 (Wordファイル)    
様式第11号の3 競りあっせん業廃止届出書 (Wordファイル)    
様式第11号の4 競りあっせん業変更届出書 (Wordファイル)    
様式第16号の2 認定申請書 (Wordファイル)    
様式第16号の4 業務実施方法変更届出書 (Wordファイル)    
様式第16号の5 外国認定申請書 (Wordファイル)    
様式第16号の6 外国認定廃止届出書 (Wordファイル)    
様式第16号の7 外国認定変更届出書 (Wordファイル)    
様式第16号の8 外国業務実施方法変更届出書 (Wordファイル)    

※手続きの詳細や添付書類等については,警察署の生活安全(生活安全刑事)課へ確認してください。

許可申請請時等に必要と定められている書類
※記載内容を満たせば,これら以外の様式でも可能です。

様式名 備考
誓約書(個人申請用)  
誓約書(法人役員用)    
誓約書(営業所管理者用)  
略歴書 (Wordファイル) 最近5年間の略歴を記載

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質屋営業

※質屋営業を行うには,広島県公安委員会が規定する基準に適合する保管設備が必要となります。
 許可申請を行う前に,必ず,営業所の所在地を管轄する警察署(生活安全課又は生活安全刑事課)に確認をしてください。
※基準に適合する保管設備がない場合は,許可となりません。

様式例 備考
質屋許可申請書 (Wordファイル)  
変更許可申請書・届出書,書換申請書 (Wordファイル)  
廃業等届出書,許可証返納理由書 (Wordファイル)  
許可証亡失届出書,再交付申請書 (Wordファイル)  
保管設備変更届出書(Wordファイル) 様式外のもの

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警備業関係

 警備業に関する主な申請手続きの概要について

各種法令で定められている様式

警備業者関係

様式名

記入例

認定申請書 (Wordファイル)  
認定証更新申請書 (Wordファイル)  
認定証書換え申請書 (Wordファイル) 記入例
認定証再交付申請書 (Wordファイル)  
営業所設置等届出書 (Wordファイル)  
警備業廃止届出書 (Wordファイル) 記入例
法第11条第1項変更届出書 (Wordファイル)  
法第11条第4項変更届出書 (Wordファイル)  
都道府県内廃止届出書 (Wordファイル) 記入例
服装届出書 (Wordファイル) 記入例
護身用具届出書 (Wordファイル) 記入例
服装・護身用具変更届出書 (Wordファイル) 記入例
機械警備業務開始届出書 (Wordファイル) 記入例
別紙(機械警備業務開始届出書) (Wordファイル)  
機械警備業務変更届出書 (Wordファイル)  
別記様式第21号 (Wordファイル)  

 
検定・合格証明書関係 

様式名 記入例
合格証明書交付申請書 (Wordファイル) 記入例
合格証明書書換え申請書 (Wordファイル) 記入例
合格証明書再交付申請書 (Wordファイル) 記入例
検定申請書(空港保安) (Wordファイル)
検定申請書(施設) (Wordファイル)
検定申請書(交通誘導) (Wordファイル)
検定申請書(雑踏) (Wordファイル)
検定申請書(貴重品運搬) (Wordファイル)
記入例
成績証明書書換え申請書 (Wordファイル) 記入例
成績証明書再交付申請書 (Wordファイル) 記入例
審査申請書 (Wordファイル) 記入例

警備員指導教育責任者・機械警備業務管理者関係

様式名 記入例
講習受講申込書 (Wordファイル) 記入例
講習修了証明書再交付申請書 (Wordファイル) 記入例
警備員指導教育責任者資格者証交付申請書 (Wordファイル) 記入例
機械警備業務管理者資格者証交付申請書 (Wordファイル)  
警備員指導教育責任者資格者証書換え申請書 (Wordファイル) 記入例
機械警備業務管理者資格者証書換え申請書 (Wordファイル)  
警備員指導教育責任者資格者証再交付申請書 (Wordファイル) 記入例
機械警備業務管理者資格者証再交付申請書 (Wordファイル)  

※各申請書は,警備員指導教育責任者と機械警備業務管理者で共通の様式です。

以下の書類は,様式は定められていませんが,各種申請等で提出が必要となります。
内容を充足すれば,以下のもの以外の様式でも使用可能です。

各誓約書の様式例 提出が必要なとき
誓約書(個人用) 個人の認定(認定証更新)申請時
誓約書(法人申請用) 法人の認定(認定証更新)申請時
誓約書(警備員指導教育責任者欠格用) ・資格者証交付申請時
・認定(認定証更新)申請時
・警備員指導教育責任者の選任時
誓約書(警備員指導教育責任者業務用) ・認定(認定証更新)申請時等
・警備員指導教育責任者の選任時
誓約書(機械警備業務管理者欠格用) ・管理者証交付申請時
・機械警備業務の開始届提出時
・機械警備業務管理者の選任時
誓約書(機械警備業務管理者業務用) ・機械警備業務の開始届時等
・機械警備業務管理者の選任時
誓約書(合格証明書交付申請用) 合格証明書の交付申請時
誓約書(法人変更用) 法人の役員変更時

 診断書

診断書の様式例 提出が必要なとき
診断書
(個人・役員・合格証明書交付申請用)
・警備業の認定(認定証更新)時(個人又は法人役員)
・合格証明書の交付申請時
診断書
(警備員指導教育責任者用)
・警備員指導教育責任者資格者証交付申請時
・警備員指導教育責任者選任時
・認定(認定証更新)申請時
診断書
(機械警備業務管理者用)
・機械警備業務管理者資格者証交付申請時
・機械警備業務管理者選任時


 警備業務従事経験等を証明する書類

 

 

様式例 提出が必要なとき
警備業務従事証明書(講習受講申込時) (Wordファイル) 資格者講習受講申請時
誓約書(講習受講申請時) 警備業者の廃業等で証明書が得られないとき
警備業務従事証明書(検定申請時) (Wordファイル) 検定申請時

誓約書(検定申請時)

警備業者の廃業等で証明書が得られないとき
営業所所属証明書 (Wordファイル) 検定申請時,合格証明書交付申請時等
検定希望届出書 (Wordファイル) 検定申込時に提出

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風俗営業関係

 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行規則で定められている様式

様式名
様式第1号 許可申請(風俗営業) (Wordファイル)
様式第2号 営業の方法(風俗営業) (Wordファイル)
様式第5号 許可証再交付申請書 (Wordファイル)
様式第6号 相続承認申請書 (Wordファイル)
様式第7号 合併承認申請書 (Wordファイル)
様式第8号 分割承認申請書 (Wordファイル)
様式第9号 許可証書換え申請書 (Wordファイル)
様式第10号 変更承認申請書 (Wordファイル)
様式第11号 変更届出書 (Wordファイル)
様式第12号 許可証・認定証の返納理由書 (Wordファイル)
様式第13号 特例風俗営業者の認定申請書 (Wordファイル)
様式第15号 認定証再交付申請書 (Wordファイル)
様式第17号 店舗型性風俗特殊営業営業開始届出書 (Wordファイル)
様式第18号 廃止届出書 (Wordファイル)
様式第19号 変更届出書 (Wordファイル)
様式第20号 営業の方法(店舗型性風俗特殊営業) (Wordファイル)
様式第23号 届出確認書再交付申請書 (Wordファイル)
様式第25号 無店舗型性風俗特殊営業営業開始届出書 (Wordファイル)
様式第26号 廃止届出書 (Wordファイル)
様式第27号 変更届出書 (Wordファイル)
様式第28号 営業の方法(無店舗型性風俗特殊営業) (Wordファイル)
様式第31号 映像送信型性風俗特殊営業営業開始届出書 (Wordファイル)
様式第32号 営業の方法(映像送信型性風俗特殊営業) (Wordファイル)
様式第34号 店舗型電話異性紹介営業営業開始届出書 (Wordファイル)
様式第35号 営業の方法(店舗型電話異性紹介営業) (Wordファイル)
様式第37号 無店舗型電話異性紹介営業営業開始届出書 (Wordファイル)
様式第38号 営業の方法(無店舗型電話異性紹介営業) (Wordファイル)
様式第40号 許可申請書(特定遊興飲食店営業) (Wordファイル)
様式第41号 営業の方法(特定遊興飲食店営業) (Wordファイル)
様式第44号 認定申請書(特定遊興飲食店営業) (Wordファイル)
様式第47号 深夜酒類提供飲食店営業営業開始届出書 (Wordファイル)
様式第48号 営業の方法(深夜酒類提供飲食店営業) (Wordファイル)

※手続の詳細や添付書類等については,警察署の生活安全(生活安全刑事)課へ確認してください。

 

 ぱちんこ遊技機の入替等に伴う変更承認申請は,申請区分に応じて次の様式を使用してください。
様式名 備考
様式第10号 変更承認申請書(検定機あり) (Wordファイル) 入替等が行われる遊技機に検定機がある場合
様式第10号 変更承認申請書(認定機のみ) (Wordファイル) 入替等が行われる遊技機が認定機のみの場合

 

道路交通関係

様式名 記入例







 駐車禁止除外指定車標章交付申請書(業務使用車両用)
 ※両面印字をして使用してください。
 
 駐車禁止除外指定車標章交付申請書(歩行困難者用)
 ※両面印字をして使用してください。
 
 駐車禁止除外指定車標章記載事項変更届  
 顛末書(再交付申請の際に使用します)  





 自動車保管場所証明申請書(PDFファイル)
 自動車保管場所証明申請書(Excelファイル)
 (保管場所標章交付申請書含む)
記入例
 自動車保管場所届出書(PDFファイル)
 自動車保管場所届出書(Excelファイル)
 (保管場所標章交付申請書含む)
記入例
 自動車保管場所証明再交付申請書 記入例
 保管場所標章再交付申請書 記入例
 保管場所使用権原疎明書(自認書)(PDFファイル)
 保管場所使用権原疎明書(自認書)(Excelファイル)
記入例
 保管場所使用承諾証明書(PDFファイル)
 保管場所使用承諾証明書(Excelファイル)
記入例
 保管場所の所在地・配置図(PDFファイル)
 保管場所の所在地・配置図(Excelファイル)
記入例





 制限外けん引の許可申請書 記入例
 制限外積載・設備外積載・荷台乗車許可申請書 記入例
 通行禁止道路通行許可申請書 記入例

 道路使用許可申請書 (PDF)
   道路使用許可申請書 (WORD)
 ※同じものを2部提出してください。
 (手続きの詳細はこちら

記入例
 道路使用許可証記載事項変更届 記入例

 道路使用許可証再交付申請書(PDF)
   道路使用許可証再交付申請書 (WORD)

記入例
 駐車許可申請書(一駐車行為) 記入例
 駐車許可申請書(包括駐車行為) 記入例








 安全運転管理者等に関する届出書 (PDFファイル)(1.14MB)
 業務別欄の業務区分一覧表(届出書裏面)
安全運転管理者選任
安全運転管理者選任・解任
安全運転管理者選任・届出事項変更
安全運転管理者解任
事業所所在地変更
事業所名変更
氏名変更(婚姻等)
職務上地位変更
届出者氏名変更
 運転管理・運転経歴証明書 (PDFファイル)(50KB) 安全運転管理者の場合
副安全運転管理者の場合








 国外運転免許可証交付申請書 記入例
 運転免許取消申請等代理手続申込書 記入例
 取消処分者講習受講申出書  
 停止処分者講習受講申出書  
 取得時講習受講申出書  
 原付講習受講申出書  
 指定自動車教習所職員講習受講申出書  
 更新時講習受講申出書  
 高齢者講習受講申出書  
 違反者講習受講申出書  
 特定任意講習受講申出書  
 チャレンジ講習受講申出書  
 特定任意高齢者講習(簡易)受講申出書  

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