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手続様式ダウンロードコーナー

印刷用ページを表示する掲載日2021年8月18日

様式一覧

開示請求関係 音楽隊関係 古物営業関係 金属屑業 質屋 警備業関係 探偵業関係
銃砲・火薬類関係 風俗営業関係 道路交通関係 不当要求防止責任者選任関係
インターネット異性紹介事業関係 広島県公安条例関係

※ 古物営業法の改正について
  古物営業法の一部を改正する法律が令和2年4月1日に施行され,全国統一許可となりました。様式や手続き方法が変更していますので,ご注意ください。

※ 添付書類の一部が不要になります
 成年被後見人等の権利の制限に係る措置の適正化等を図るための関係法律の整備に関する法律が,令和元年12月14日に施行されます。
 これにともない,上記(古物営業関係・質屋・警備業関係・探偵業関係・風俗営業関係(風俗案内所も含む)・インターネット異性紹介事業関係)について,成年被後見人等に該当する否かを証明する,「登記されていないことの証明書」(法務局発行のもの)が不要となります。
 不明な点がございましたら,管轄警察署まで問い合わせをお願いします。

~申請・届出等様式のダウンロードサービスご利用に当たっての注意事項~

  •  このサービスでは,インターネットで配布が可能な申請・届出等の様式を提供しています。
     すべての様式を提供するものではありませんので,掲載されていない様式については,各担当窓口で配布されているものをご利用ください。
  •  このページでは,様式の提供のみ行っています。 電子メールなど,インターネットによる申請等はできませんので,手続きは各担当窓口へお願いします。
     (開示請求は広島県警察情報公開センター又は警察署へ,そのほかの手続きは警察署へお願いします。)
  •  申請・届出等の様式は変更される場合がありますので,ご利用の際に取り出していただきますようお願いします。
     なお,申請書等の記載方法や手続きなどについてご不明な点がありましたら,必ずご利用前に各担当窓口に確認してください。
  •  印刷する際には,A4判の用紙をお使いください。
     また,感熱紙は使用しないでください。
  •  申請・届出等の様式ダウンロードサービスの利用に当たっては,アドビシステムズ社が無償配布しているAdobe Readerが必要です。お持ちでない方は,次のアイコンからダウンロードし,インストールを完了してからご利用ください。

古物営業関係

古物商等許可申請手続等の概要について

 

古物営業法施行規則で定められている様式(令和2年4月から使用)  

様式名

記入例

備考

様式第1号 古物商許可申請書 (Wordファイル)

様式第1号 古物商許可申請書 (PDFファイル)

 

その1からその4までで一通の書類となります。

様式第4号 許可証再交付申請書 (Wordファイル)

様式第4号 許可証再交付申請書 (PDFファイル)

  許可書を亡失又は減失した場合に申請 

様式第5号 変更届出書 (Wordファイル)

様式第5号 変更届出書 (PDFファイル)

  営業所の名称,所在地,主たるその他の営業所の別の変更
(変更予定日の3日前までの届出)

様式第6号 変更届出・書換申請書(その1,2) (Wordファイル)

様式第6号 変更届出・書換申請書(その1,2) (PDFファイル)

様式第6号 変更届出・書換申請書(その3) (Wordファイル)

様式第6号 変更届出・書換申請書(その3) (PDFファイル)

 

その1からその3までで1通の書類となります。

様式第9号 返納理由書 (Wordファイル)

様式第9号 返納理由書 (PDFファイル)

 

古物営業を廃止した場合などに届出 

様式第10号 競り売り届出書 (Wordファイル)

様式第10号 競り売り届出書 (PDFファイル)

  競り売りをしようとする日の3日前までに届出

様式第10号の2 競り売り届出書 (Wordファイル)

様式第10号の2 競り売り届出書 (PDFファイル)

  ホームページを利用して競り売りをする場合に使用する書類(インターネットオークションに出品する場合は除く)

様式第14号の2 仮設店舗営業届出書 (Wordファイル)

様式第14号の2 仮設店舗営業届出書 (PDFファイル)

  仮設店舗で営業をしようとする日の3日前までに届け出

様式第11号の2 競りあっせん業者開始届出書 (Wordファイル)

   

様式第11号の3 競りあっせん業廃止届出書 (Wordファイル)

   

様式第11号の4 競りあっせん業変更届出書 (Wordファイル)

   

様式第16号の2 認定申請書 (Wordファイル)

   

様式第16号の4 業務実施方法変更届出書 (Wordファイル)

   

様式第16号の5 外国認定申請書 (Wordファイル

   

様式第16号の6 外国認定廃止届出書 (Wordファイル)

   

様式第16号の7 外国認定変更届出書 (Wordファイル)

   

様式第16号の8 外国業務実施方法変更届出書 (Wordファイル)

   

 

※手続きの詳細や添付書類等については,警察署の生活安全(生活安全刑事)課へ確認してください。

許可申請時等に必要と定められている書類
※記載内容を満たせば,これら以外の様式でも可能です。

様式例 備考

略歴書 (Wordファイル)

略歴書 (PDFファイル)

最近5年間の略歴を記載

誓約書(個人申請用) (PDFファイル)

 

誓約書(法人役員用) (PDFファイル)

 

誓約書(営業所管理者用) (PDFファイル)

 

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質屋営業

※質屋営業を行うには,広島県公安委員会が規定する基準に適合する保管設備が必要となります。
 許可申請を行う前に,必ず,営業所の所在地を管轄する警察署(生活安全課又は生活安全刑事課)に確認をしてください。
※基準に適合する保管設備がない場合は,許可となりません。

様式名 備考

様式第20号 質屋許可申請書 (Wordファイル)

様式第20号 質屋許可申請書 (PDFファイル)

 

様式第21号 変更許可申請書・届出書,書換申請書(書換手数料) (Wordファイル)

様式第21号 変更許可申請書・届出書,書換申請書(書換手数料) (PDFファイル)

様式第21号 変更許可申請書・届出書,書換申請書(管理者の新設・変更手数料) (Wordファイル)

様式第21号 変更許可申請書・届出書,書換申請書(管理者の新設・変更手数料) (PDFファイル)

様式第21号 変更許可申請書・届出書,書換申請書(営業所の移転手数料) (Wordファイル)

様式第21号 変更許可申請書・届出書,書換申請書(営業所の移転手数料) (PDFファイル)

 

様式第22号 廃業等届出書,許可証返納理由書 (Wordファイル)

様式第22号 廃業等届出書,許可証返納理由書 (PDFファイル)

 

様式第23号 許可証亡失届出書,再交付申請書 (Wordファイル)

様式第23号 許可証亡失届出書,再交付申請書 (PDFファイル)

 

保管設備変更届出書 (Wordファイル)

保管設備変更届出書 (PDFファイル)

様式外のもの

 

許可申請時等に必要と定められている書類
※記載内容を満たせば,これら以外の様式でも可能です。

様式例 備考

誓約書(個人申請用) (PDFファイル)

 

誓約書(法人申請役員用) (PDFファイル)

 

誓約書(管理者用) (PDFファイル)

 

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警備業関係

 警備業に関する主な申請手続きの概要について

各種法令で定められている様式

警備業者関係

様式名

認定申請書 (Wordファイル)

認定証更新申請書 (Wordファイル)

認定証書換え申請書 (Wordファイル)

認定証再交付申請書 (Wordファイル)

営業所設置等届出書 (Wordファイル)

警備業廃止届出書 (Wordファイル)

法第11条第1項変更届出書 (Wordファイル)

法第11条第4項変更届出書 (Wordファイル)

都道府県内廃止届出書 (Wordファイル)

服装届出書 (Wordファイル)

護身用具届出書 (Wordファイル)

服装・護身用具変更届出書 (Wordファイル)

機械警備業務開始届出書 (Wordファイル)

機械警備業務変更届出書 (Wordファイル)

別記様式第21号 (Wordファイル)

 
検定・合格証明書関係 

様式名

合格証明書交付申請書 (Wordファイル)

合格証明書書換え申請書 (Wordファイル)

合格証明書再交付申請書 (Wordファイル)

検定申請書(空港保安) (Wordファイル)

検定申請書(施設) (Wordファイル)

検定申請書(交通誘導) (Wordファイル)

検定申請書(雑踏) (Wordファイル)

検定申請書(貴重品運搬) (Wordファイル)

成績証明書書換え申請書 (Wordファイル)

成績証明書再交付申請書 (Wordファイル)

審査申請書 (Wordファイル)

警備員指導教育責任者・機械警備業務管理者関係

様式名

講習受講申込書 (Wordファイル)

講習修了証明書再交付申請書 (Wordファイル)

警備員指導教育責任者資格者証交付申請書 (Wordファイル)

機械警備業務管理者資格者証交付申請書 (Wordファイル)

警備員指導教育責任者資格者証書換え申請書 (Wordファイル)

機械警備業務管理者資格者証書換え申請書 (Wordファイル)

警備員指導教育責任者資格者証再交付申請書 (Wordファイル)

機械警備業務管理者資格者証再交付申請書 (Wordファイル)

※各申請書は,警備員指導教育責任者と機械警備業務管理者で共通の様式です。

以下の書類は,様式は定められていませんが,各種申請等で提出が必要となります。
内容を充足すれば,以下のもの以外の様式でも使用可能です。

各誓約書の様式例 提出が必要なとき

誓約書(個人用) (PDFファイル)

個人の認定(認定証更新)申請時

誓約書(法人申請用) (PDFファイル)

法人の認定(認定証更新)申請時

誓約書(警備員指導教育責任者欠格用) (PDFファイル)

・資格者証交付申請時
・認定(認定証更新)申請時
・警備員指導教育責任者の選任時

誓約書(警備員指導教育責任者業務用) (PDFファイル)

・認定(認定証更新)申請時等
・警備員指導教育責任者の選任時

誓約書(機械警備業務管理者欠格用) (PDFファイル)

・管理者証交付申請時
・機械警備業務の開始届提出時
・機械警備業務管理者の選任時

誓約書(機械警備業務管理者業務用) (PDFファイル)

・機械警備業務の開始届時等
・機械警備業務管理者の選任時

誓約書(合格証明書交付申請用) (PDFファイル)

合格証明書の交付申請時

誓約書(法人変更用) (PDFファイル)

法人の役員変更時

 

診断書の様式例 提出が必要なとき

診断書(個人・役員・合格証書交付申請用) (PDFファイル)

・警備業の認定(認定証更新)時(個人又は法人役員)
・合格証明書の交付申請時

診断書(警備員指導教育責任者用) (PDFファイル)

・警備員指導教育責任者資格者証交付申請時
・警備員指導教育責任者選任時
・認定(認定証更新)申請時

診断書(機械警備業務管理者用) (PDFファイル)

・機械警備業務管理者資格者証交付申請時
・機械警備業務管理者選任時


 警備業務従事経験等を証明する書類

 

 

様式例 提出が必要なとき

警備業務従事証明書(講習受講申込時) (Wordファイル)

資格者講習受講申請時

誓約書(講習受講申請時) (PDFファイル)

警備業者の廃業等で証明書が得られないとき

警備業務従事証明書(検定申請時) (Wordファイル)

検定申請時

誓約書(検定申請時) (PDFファイル)

警備業者の廃業等で証明書が得られないとき

営業所所属証明書 (Wordファイル)

検定申請時,合格証明書交付申請時等

検定希望届出書 (Wordファイル)

検定申込時に提出

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探偵業関係

探偵業の業務の適正化に関する法律について

様式名 備考

探偵業開始届出書 (Wordファイル)

別紙は,法人の場合に記載が必要です

探偵業変更届出書 (Wordファイル)

変更内容により,別紙1,別紙2の記載が必要です

探偵業届出証明書再交付申請書 (Wordファイル)

 

探偵業廃止届出書 (Wordファイル)

 

許可申請時等に必要と定められている書類
※記載内容を満たせば,これら以外の様式でも可能です。

様式例 備考

誓約書(個人用) (Wordファイル)

 

誓約書(法人役員用) (Wordファイル)

 

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銃砲・火薬類関係

様式名 記入例
 猟銃等講習受講申込書(初心者) (PDFファイル)  
 猟銃等講習受講申込書(経験者) (PDFファイル)  
  技能講習受講申込書 (PDFファイル)  
 教習資格認定申請書 (PDFファイル)  
 銃砲所持許可申請書(表裏・別紙・備考) (PDFファイル)  
 猟銃等所持許可更新申請書(表裏・別紙) (PDFファイル)  
 診断書 (PDFファイル)  
  経歴書(表裏) (PDFファイル)  
 同居親族書 (PDFファイル)  
 使用実績報告書(表裏) (PDFファイル)  
 認知機能検査受検申込書 (PDFファイル)  
 銃砲刀剣類所持許可証再交付申請書 (PDFファイル)  
 銃砲刀剣類所持許可証書換申請書 (PDFファイル)  
 猟銃用火薬類等譲受許可申請書(表裏・別紙) (PDFファイル)  
 猟銃用火薬類等譲渡許可申請書 (PDFファイル)  
 火薬類運搬届 (PDFファイル)  
 火薬類運搬証明書記載事項変更届 (Wordファイル)  
   猟銃用火薬類等譲受(譲渡)許可証書換申請書 (PDFファイル)     
   猟銃用火薬類等輸入許可書記載事項変更届 (PDFファイル)  
   猟銃用火薬類等消費許可書記載事項変更届 (PDFファイル)  
   猟銃用火薬類関係許可証等返納(抹消)届 (PDFファイル)  

※一部の事務手続きにおいて,郵送による交付手続きが開始となりました。
詳しくは「鉄砲行政における郵送交付手続の開始について」をご覧ください。

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風俗営業関係

申請等に必要な一件書類

※手続の詳細については,警察署の生活安全(生活安全刑事)課へ確認してください。

一件書類 記載例

風俗営業1~3号(社交飲食店,料理店等)

個人

必要書類 (PDFファイル)(316KB)

法人

必要書類 (PDFファイル)(294KB)

 

個人

記載例 (PDFファイル)(393KB)

法人

記載例 (PDFファイル)(386KB)

風俗営業4号(まあじゃん)

個人

必要書類 (PDFファイル)(378KB)

法人

必要書類 (PDFファイル)(358KB)

 

個人

記載例 (PDFファイル)(433KB)

法人

記載例 (PDFファイル)(416KB)

風俗営業5号(ゲームセンター等)

個人

必要書類 (PDFファイル)(342KB)

法人

必要書類 (PDFファイル)(295KB)

 

個人

記載例 (PDFファイル)(381KB)

法人

記載例 (PDFファイル)(361KB)

風俗営業 変更関係

役員変更

必要書類 (PDFファイル)(125KB)

管理者変更

必要書類 (PDFファイル)(130KB)

 

特定遊興飲食店営業

個人

必要書類 (PDFファイル)(323KB)

法人

必要書類 (PDFファイル)(324KB)

 

個人

記載例 (PDFファイル)(331KB)

法人

記載例 (PDFファイル)(313KB)

特定遊興飲食店営業 変更関係

役員変更

必要書類 (PDFファイル)(128KB)

管理者変更

必要書類 (PDFファイル)(133KB)

 

無店舗型性風俗特殊営業

派遣型ファッションヘルス営業

必要書類 (PDFファイル)(318KB)

アダルトビデオ等通信販売営業

必要書類 (PDFファイル)(320KB)

 

派遣型ファッションヘルス営業

記載例 (PDFファイル)(303KB)

アダルトビデオ等通信販売営業

記載例 (PDFファイル)(258KB)

無店舗型電話異性紹介営業

必要書類 (PDFファイル)(281KB)

 

記載例 (PDFファイル)(231KB)

映像送信型性風俗特殊営業

必要書類 (PDFファイル)(216KB)

 

記載例 (PDFファイル)(135KB)

深夜酒類提供飲食店営業

個人

必要書類 (PDFファイル)(151KB)

法人

必要書類 (PDFファイル)(144KB)

 

個人

記載例 (PDFファイル)(282KB)

法人

記載例 (PDFファイル)(274KB)

風俗案内所

必要書類 (PDFファイル)(315KB)

 

申請等に必要な様式

風俗案内所関係様式

変更届出

変更届出書 (PDFファイル)(42KB)

廃止届出

廃止届出書 (PDFファイル)(35KB)

対象台帳

風俗案内対象台帳 (PDFファイル)(32KB) 

誓約書(Wordファイル)

風俗営業(個人用)

誓約書 (Wordファイル)(28KB)

風俗営業(法人用)

誓約書 (Wordファイル)(10KB)

風俗営業(管理者用)

誓約書 (Wordファイル)(28KB)

特定遊興飲食店営業(個人用)

誓約書 (Wordファイル)(10KB)

特定遊興飲食店営業(法人用)

誓約書 (Wordファイル)(10KB)

特定遊興飲食店営業(管理者用)

誓約書 (Wordファイル)(28KB)

風俗案内所(個人用)

誓約書 (Wordファイル)(25KB)

風俗案内所(法人用)

誓約書 (Wordファイル)(31KB)

従業者名簿

従業者名簿 (PDFファイル)(30KB)

従業者名簿 (Wordファイル)(37KB)

記載例 (PDFファイル)(60KB)

苦情処理簿

苦情処理簿 (PDFファイル)(21KB)

苦情処理簿 (Wordファイル)(14KB)

風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行規則で定められている様式

様式名
様式第1号 許可申請書(風俗営業) (Wordファイル)
様式第2号 営業の方法(風俗営業) (Wordファイル)
様式第5号 許可証再交付申請書 (Wordファイル)
様式第6号 相続承認申請書 (Wordファイル)
様式第7号 合併承認申請書(Wordファイル)
様式第8号 分割承認申請書(Wordファイル)
様式第9号 許可証書換え申請書(Wordファイル)
様式第10号 変更承認申請書(Wordファイル)
様式第11号 変更届出書(Wordファイル)
様式第12号 許可証・認定証の返納理由書(Wordファイル)
様式第13号 特例風俗営業者の認定申請書(Wordファイル)
様式第15号 認定証再交付申請書(Wordファイル)
様式第17号 店舗型性風俗特殊営業営業開始届出書(Wordファイル)
様式第18号 廃止届出書(Wordファイル)
様式第19号 変更届出書(Wordファイル)
様式第20号 営業の方法(店舗型性風俗特殊営業) (Wordファイル)
様式第23号 届出確認書再交付申請書(Wordファイル)
様式第25号 無店舗型性風俗特殊営業営業開始届出書(Wordファイル)
様式第26号 廃止届出書(Wordファイル)
様式第27号 変更届出書(Wordファイル)
様式第28号 営業の方法(無店舗型性風俗特殊営業) (Wordファイル)
様式第31号 映像送信型性風俗特殊営業営業開始届出書(Wordファイル)
様式第32号 営業の方法(映像送信型性風俗特殊営業) (Wordファイル)
様式第34号 店舗型電話異性紹介営業営業開始届出書(Wordファイル)
様式第35号 営業の方法(店舗型電話異性紹介営業) (Wordファイル)
様式第37号 無店舗型電話異性紹介営業営業開始届出書(Wordファイル)
様式第38号 営業の方法(無店舗型電話異性紹介営業) (Wordファイル)
様式第40号 許可申請書(特定遊興飲食店営業)(Wordファイル)
様式第41号 営業の方法(特定遊興飲食店営業) (Wordファイル)
様式第44号 認定申請書(特定遊興飲食店営業)(Wordファイル)
様式第47号 深夜酒類提供飲食店営業営業開始届出書(Wordファイル)
様式第48号 営業の方法(深夜酒類提供飲食店営業) (Wordファイル)

ぱちんこ遊技機の入替等に伴う変更承認申請は,申請区分に応じて次の様式を使用してください。

様式名 備考
様式第10号 変更承認申請書(検定機あり)(Wordファイル) 入替等が行われる遊技機に検定機がある場合
様式第10号 変更承認申請書(認定機のみ)(Wordファイル) 入替等が行われる遊技機が認定機のみの場合

風俗営業で問い合わせの多い質疑について (PDFファイル)(110KB) 

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道路交通関係

様式名 記入例







 駐車禁止除外指定車標章交付申請書(業務使用車両用) (Excelファイル)(43KB)
 ※両面印字をして使用してください。
 
 駐車禁止除外指定車標章交付申請書(歩行困難者用) (Excelファイル)(42KB)
 ※両面印字をして使用してください。
 
 駐車禁止指定除外車標章記載事項変更届 (Excelファイル)(26KB)  
 駐車禁止指定除外車標章返納届 (Excelファイル)(25KB)  
 顛末書(再交付申請の際に使用します) (Excelファイル)(26KB)  





 自動車保管場所証明申請書
 自動車保管場所証明申請書(車体番号欄マス目あり)
 (保管場所標章交付申請書含む)
記入例
 自動車保管場所届出書
 自動車保管場所届出書(車体番号欄マス目あり)
 (保管場所標章交付申請書含む)
記入例
 自動車保管場所証明再交付申請書 記入例
 保管場所標章再交付申請書
 保管場所標章再交付申請書(車体番号欄マス目あり)
記入例
 保管場所使用権原疎明書(自認書) 記入例
 保管場所使用承諾証明書 記入例
 保管場所の所在地・配置図(Excelファイル) 記入例





 制限外牽引の許可申請書 (Wordファイル) 記入例
 制限外積載・設備外積載・荷台乗車許可申請書 (Wordファイル) 記入例
 通行禁止道路通行許可申請書 (Wordファイル) 記入例

 道路使用許可申請書 (Wordファイル)

記入例
 道路使用許可証記載事項変更届 (Wordファイル) 記入例

  道路使用許可証再交付申請書 (Wordファイル)

記入例
 駐車許可申請書(一駐車行為) (Excelファイル)(40KB) 記入例
 駐車許可申請書(包括駐車行為) (Excelファイル)(75KB) 記入例








1 安全運転管理者等に関する届出書 (Excelファイル)
2 運転管理・運転経歴証明書 (Wordファイル)
新規で選任する場合
選任替えする場合
記載事項の変更の場合








 国外運転免許証交付申請書 記入例
 運転免許取消申請等代理手続申込書 記入例
 取消処分者講習受講申出書  
 停止処分者講習受講申出書  
 取得時講習受講申出書  
 原付講習受講申出書  
 指定自動車教習所職員講習受講申出書  
 更新時講習受講申出書  
 高齢者講習受講申出書  
 違反者講習受講申出書  
 特定任意講習受講申出書  
 チャレンジ講習受講申出書  
 特定任意高齢者講習(簡易)受講申出書  
 更新手続開始申請書 記入例
 委任状  

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インターネット異性紹介事業関係

インターネット異性紹介事業を利用して児童を誘引する行為の規制等に関する法律施行規則で定められている様式
様式名 備考
様式第1号(第1条関係、事業開始届) (Wordファイル)(26KB) 事業を始めるとき必要な書類
様式第2号(第2条関係、事業廃止届) (Wordファイル)(18KB) 事業を廃止したときに必要な書類
様式第3号(第2条関係、変更届) (Wordファイル)(40KB)

届出事項に変更事由が発生したとき必要な書類

                                                                                                                        ページの先頭へ

広島県公安条例関係

集団示威運動、集団行進及び集会に関する条例施行規則で定められている様式
様式名 備考
様式第1号(許可申請書) (PDFファイル)(46KB) 条例に基づく集団運動を行う場合に必要な書類

                                                                                                                        ページの先頭へ

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