Ｂ型肝炎に関する申請方法（新規申請）

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　広島県では，B型・C型肝炎の抗ウイルス治療（インターフェロン治療，インターフェロンフリー治療，核酸アナログ製剤治療）を受ける県民の方に対して医療費を助成しています。
 　この助成制度による助成を受けるためには，あらかじめ受給者証の交付申請を行い，受給者として認定を受けることが必要です。

　助成を受けられるのは，申請書に記載した医療機関や薬局で受けた抗ウイルス治療に関する医療費だけです。
　申請書に記載できる医療機関・薬局は，肝炎治療指定医療機関・薬局一覧をご確認ください。この一覧に載っていない医療機関等を利用したい場合は県保健所（支所）または県庁薬務課肝炎対策グループにご相談ください。
　申請書に記載した医療機関等以外を利用したい場合もご相談ください。

申請書類について

核酸アナログ製剤治療

1. 申請書（様式第１-１号）
2. 診断書（様式第２-４号）
3. 申請者の氏名が記載された被保険者証，組合員証などのコピー
   ・A4サイズにコピーしてください。
4. 申請者及び申請者と同一の世帯に属する全員の記載のある住民票の写し
   ・取得日から概ね３か月以内のもの。
   ・マイナンバーが記載されていないもの。
   ・世帯全員のものである旨が記載されたもの。ただし，自己負担額２万円で了承する場合は申請者のみの住民票で差支えありません。
   ・コピー不可です。
   ・6.の申告（除外申告）を行うときは，「続柄」を含むもの。
5. 世帯全員の市町民税（所得割）の課税年額を証明する書類
   ・申請日に取得できる最新のもので，世帯全員が同じ年度のもの。
   ・コピー不可です。
   ・住民票に記載のある全員分が必要ですが，義務教育期間までの者で課税のない者については提出不要です。
   ・自己負担額２万円で了承する場合は提出不要です。
   ・6.の申告（除外申告）を行うときは「所得控除対象者の人数・内訳」が記載されたもの。
   ・市町が発行する市町民税の決定（納税）通知書でも提出可能です。この場合，原本の提出または窓口での原本確認が必要です。
6. 合算除外希望申告書（様式第１-２号）
   ・本事業の自己負担額は住民票上の世帯全員の市町民税（所得割）の課税年額の合計額で決定します。配偶者以外の方で，申請者及びその配偶者と相互に地方税法上・医療保険上の扶養関係にない方は合算対象から除外することができます。
   ・除外する場合にこの書類を提出してください。
7. 合算対象除外したい人の被保険者証，組合員証等のコピー
   6.の申告（除外申告）を行うときに，除外したい人全員のものを提出してください。

インターフェロン治療

1. 申請書（様式第１-１号）
2. 診断書
   ・１回目の治療の診断書（様式第２-１号）
   ・２回目の治療の診断書（様式第２-２号）
   ・３回目の治療の診断書（様式第２-３号）
3. 被保険者証等のコピー
4. 世帯全員の記載のある住民票の写し
5. 世帯全員の市町民税（所得割）の課税年額を証明する書類
6. 合算除外希望申告書（様式第１-２号）
7. 除外したい人の被保険者証，組合員証等のコピー

※３～７の詳細については，核酸アナログ製剤治療の申請書類３～７を参照してください。

申請から交付までの流れ

　こちらのページをご確認ください。

申請書の配布・提出・問い合わせ先

　県保健所（支所）　または県庁薬務課肝炎対策グループ

　申請は郵送でできます。
　県に書類が届いた日を申請日とするので，締切りに余裕をもってご提出ください。
　申請先など一覧 (PDFファイル)(854KB)。

ダウンロード

　令和４年度に様式の改正を行いました。

• （様式第１-１号）肝炎治療受給者証　交付申請書 (Wordファイル)(33KB)

• （様式第２-１号）肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）の交付申請に係る診断書（新規） (Wordファイル)(39KB)
• （様式第２-２号）肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）の交付申請に係る診断書（２回目の制度利用） (Wordファイル)(35KB)
• （様式第２-３号）肝炎治療受給者証（Ｂ型慢性活動性肝炎に対する３回目のインターフェロン治療）の交付申請に係る診断書 (Wordファイル)(33KB)
• （様式第２-４号）肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の交付申請に係る診断書（新規） (Wordファイル)(39KB)

• （様式第１-２号）市町民税課税額合算対象除外希望申告書 (Wordファイル)(35KB)
• （様式第１０号）肝炎治療自己負担限度月額管理票 (Excelファイル)(25KB)