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B型肝炎に関する申請方法(新規申請)

印刷用ページを表示する掲載日2020年10月15日

 広島県では,B型・C型肝炎の抗ウイルス治療(インターフェロン治療,インターフェロンフリー治療,核酸アナログ製剤治療)を受ける県民の方に対して医療費を助成しています。
  この助成制度による助成を受けるためには,あらかじめ受給者証の交付申請を行い,受給者として認定を受けることが必要です。

 助成を受けられるのは,申請書に記載した医療機関や薬局で受けた抗ウイルス治療に関する医療費だけです。
 申請書に記載できる医療機関・薬局は,肝炎治療指定医療機関・薬局一覧をご確認ください。この一覧に載っていない医療機関等を利用したい場合は県保健所(支所)または県庁薬務課肝炎対策グループにご相談ください。
 申請書に記載した医療機関等以外を利用したい場合もご相談ください。

申請書類について

核酸アナログ製剤治療

  1. 申請書(様式第1-1号)
  2. 診断書(様式第2-4号)
  3. 申請者の氏名が記載された被保険者証,組合員証などのコピー
  4. 申請者及び申請者と同一の世帯に属する全員の記載のある住民票の写し
    ・市(区)役所,町役場で発行されたもので,コピーは不可です。
    ・取得日から概ね3か月以内のものを提出してください。
    ・マイナンバーが記載されていないものを提出してください。
    ・7.の申告(除外申告)を行うときは,「続柄」を含むものを提出してください。
  5. 申請者及び申請者と同一の世帯に属する,義務教育を終えた全員の市町民税(所得割)の課税年額を証明する書類
    ・課税(非課税)証明書【コピー不可】または,市町民税の決定(納税)通知書(原本の提出または提出先窓口での原本確認が必要です。)を提出してください。
    ・申請日に取得できる最新のもので,世帯全員が同じ年度のものになるよう提出してください。
    ・市町民税特別徴収税額の決定通知書及び源泉徴収票は使用できません。
    ・所得階層区分の認定は,原則として義務教育を終えた世帯全員の市町民税(所得割)の合算額により行います。
    ・7.の申告(除外申告)を行うときは「所得控除対象者の人数・内訳」が記載されたものを提出してください。
  6. 市町民税課税額合算対象除外希望申告書(様式第1-2号)
    ・配偶者以外の方で,地方税法上及び医療保険上の扶養関係にない方が同一世帯に属するため,自己負担限度月額が高くなる場合,合算対象から除外することができます。
    ・除外する場合にこの書類を提出してください。
  7. 合算対象除外したい人の被保険者証,組合員証等のコピー

インターフェロン治療

  1. 申請書(様式第1-1号)
  2. 診断書
    1回目の治療の診断書(様式第2-1号)
    2回目の治療の診断書(様式第2-2号)
    3回目の治療の診断書(様式第2-3号)
  3. 被保険者証等のコピー
  4. 世帯全員の記載のある住民票の写し
  5. 世帯全員の市町民税(所得割)の課税年額を証明する書類
  6. 除外希望申告書(様式第1-2号)
  7. 除外したい人の被保険者証,組合員証等のコピー

※3~7の詳細については,核酸アナログ製剤治療の申請書類3~7を参照してください。

申請から交付までの流れ

 こちらのページをご確認ください。

申請書の配布・提出・問い合わせ先

 県保健所(支所) または県庁薬務課肝炎対策グループ

 申請は郵送でできます
 県に書類が届いた日を申請日とするので,締切りに余裕をもってご提出ください。
 申請先など一覧 (PDFファイル)(854KB)

ダウンロード

 令和2年度に様式の改正を行いました。

1.申請書
2.診断書
3.その他様式ダウンロード

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