肝がん・重度肝硬変に関する助成　患者の方へ

患者の方へ

　肝がん・重度肝硬変（非代償性肝硬変）に関する入院医療に関する助成と，研究促進のための事業です。

• 助成の対象となる方
• 対象医療と自己負担額
• 医療費助成の流れ（申請方法等）
• 変更・辞退・再交付について
• 県外に転出・広島県に転入するとき
• 様式ダウンロード

助成の対象となる方

　次の条件を満たす方で，広島県が月１回行う認定協議会で認定された方に参加者証を交付します。

1. B型・C型肝炎ウイルスによる肝がんまたは重度肝硬変である
2. 過去１２月以内に２月以上高額療養費の算定基準額を超えた
   （対象医療だけで計算を行います）
3. 医療保険の被保険者・被扶養者等である
4. 世帯年収約３７０万円未満である
5. 広島県に住民票がある
6. 研究に協力することに同意して，臨床調査個人票及び同意書（様式第２号）を提出した

　参加者証の交付を受け，次の条件を満たした場合，医療費助成を受けることができます。

• 助成を受けたい月以前の１２月以内に，対象医療で高額療養費の算定基準額を超えた月数が２月以上ある
• 助成を受けたい月に，指定医療機関または保険薬局において対象医療で高額療養費算定基準額を超えた

所得による制限について

　次の表の年齢区分に応じた階層区分に該当する方が上記の条件４．（世帯年収約３７０万円未満）を満たす方です。

対象医療と自己負担額

高額療養費算定基準額を超えた月数の計算対象となる医療

　次のいずれかの医療のうち，保険適用のものが計算の対象医療です。
　※指定医療機関で受けている必要はありません。

1. 肝がん・重度肝硬変入院関係医療
   （県要領　別表３ (PDFファイル)(232KB)に該当する医療と，それを行うために必要な入院医療）
2. 肝がん外来関係医療（県要領　別表４）

助成対象となる医療

　上記の医療のうち，次を満たすものが助成の対象医療です。

1. 過去１２月以内に高額療養費算定基準額を超えた医療を受けた月数が，助成対象としたい月の前月までに２月以上ある
2. 助成対象としたい月も高額療養費算定基準額を超えた医療を受けた
3. 指定医療機関で受けた医療または保険薬局で受けた医療である

　広島県内の指定医療機関はこちらを参照してください。

医療費助成の流れ（申請方法等）

1. 医療機関や県庁・県保健所（支所）で医療記録票（様式第９-１号または９-２号）をもらう
2. 医療記録票で，過去１２月以内に対象医療で高額療養費の算定基準額を超えた月数が２月以上あることを確認する
   ※様式第９-１号は医療機関が記載するものです。
   ※様式第９-２号は患者本人が記載するものです。指定医療機関以外や保険薬局で医療を受けた際に使えます。
3. 同意書（様式第２号）に記入し，臨床調査個人票（様式第２号）の記載を指定医療機関に依頼する
4. 申請書類一式を揃え，県保健所（支所）か県庁薬務課に申請する
5. 月１回開催される認定協議会で協議を受ける
   ※協議会の日程は「肝がん・重度肝硬変の治療研究促進事業について」をご確認ください。
6. 協議会で認定されれば，参加者証が交付される
7. 参加者証と医療記録票を指定医療機関に提示する

　交付された参加者証と医療記録票を提示することで，助成対象月（助成の対象となる方参照）は対象医療の自己負担額が原則として１万円になります。
　医療機関での支払時に助成を受けられなかった（助成対象月なのに１万円を超えて支払った）場合や，肝がん外来関係医療について助成を受けたい場合は，償還払い請求書を県保健所（支所）または県庁薬務課に提出してください。助成対象額を振り込みにてお支払いします。

　参加者証の有効期間は原則として１年です。更新申請を行い県から認定されると，更新ができます。

申請書類

　次の書類を揃えて県保健所（支所）または県庁薬務課に申請してください。
　※印の付いているものは，７０歳以上で所得区分が「一般」の場合（住民税非課税でない場合），別の書類が必要です。詳細は県庁薬務課にお問い合わせください。

新規申請

1. 交付申請書（様式第１号）
2. 臨床調査個人票及び同意書（様式第２号）
   同意書は，原則として申請者（患者）本人が記入してください。
3. 申請者の氏名が記載された被保険者証等のコピー
4. 限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証のコピー※
5. 申請者についての記載のある住民票の写し（取得日からおおむね３か月以内のもの）※
6. 医療記録票のコピー
7. （肝炎治療受給者証を持っている方のみ）自己負担限度月額管理票のコピー
8. 所得区分照会にかかる同意書（様式第18号） (PDFファイル)(87KB)

　（医療機関から，説明文書等により説明を受けてください。）

更新申請

1. 交付申請書（様式第１号）
2. 申請者の氏名が記載された被保険者証等のコピー
3. 限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証のコピー※
4. 申請者についての記載のある住民票の写し（取得日からおおむね３か月以内のもの）※
5. 医療記録票のコピー
6. （肝炎治療受給者証を持っている方のみ）自己負担限度月額管理票のコピー
7. 所得区分照会にかかる同意書（様式第18号） (PDFファイル)(87KB)

償還払い

　医療機関での支払時に助成を受けられなかった（助成対象月なのに１万円を超えて支払った）場合や，肝がん外来関係医療費について助成を受けたい場合，償還払いの請求をすることで，助成対象額が支払われます。
　償還払い請求のためには，次の書類を揃えて県保健所（支所）または県庁薬務課に提出してください。

1. 償還払い請求書（様式第１０号） (PDFファイル)(129KB)
2. 請求者（参加者）の氏名が記載された被保険者証等のコピー
3. 請求者の参加者証のコピー
4. 請求者の医療記録票のコピー
5. 振込先金融機関の口座が分かる資料（通帳のコピー等）※
6. 請求する月に受診した全て医療機関の領収書・診療明細書
7. （肝炎治療受給者証を持っている方のみ）過去１２月以内の自己負担限度月額管理票のコピー

　※請求者と振込先の名義が異なる場合は委任状（様式第１１号） (PDFファイル)(65KB)を提出してください。

　必要に応じて高額療養費に係る同意書（様式第１２号）を提出していただく場合があります。

変更・辞退・再交付について

　次に当てはまる場合は，それぞれ必要書類を県保健所（支所）または県庁薬務課に提出してください。

• 申請した内容に変更があったとき
  提出書類：変更届出書（様式第３号） (PDFファイル)(88KB)，変更事項を証明する書類
• 本事業への参加を辞退したいとき
  提出書類：参加終了申請書（様式第７号） (PDFファイル)(91KB)，参加者証原本
• 参加者証の再交付が必要なとき
  提出書類：再交付申請書（様式第５号），紛失以外の場合は参加者証原本

県外に転出・広島県に転入するとき

県外に転出するとき

　転出先でも引き続き参加者証を使用したい場合は，転出先の都道府県の規定に合わせて，その都道府県に書類を提出してください。
　提出書類：参加者証返還届出書 (様式第１９号) (PDFファイル)(84KB)

広島県に転入するとき

　広島県でも引き続き参加者証を使用したい場合は，次の書類を県保健所（支所）または県庁薬務課に提出してください。
　※印の付いているものは，７０歳以上で所得区分が「一般」の場合（住民税非課税でない場合），別の書類が必要です。詳細は県庁薬務課にお問い合わせください。

1. 転入前に交付されていた参加者証原本
2. 交付申請書（様式第１号）
3. 申請者の氏名が記載された被保険者証等のコピー
4. 限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証のコピー※
5. 申請者についての記載のある住民票の写し（取得日からおおむね３か月以内のもの）※

様式ダウンロード

★令和４年４月１日から様式を一部改正及び新設しています。
（改正があった様式は，★がついています。）

• 交付申請書（様式第１号） (PDFファイル)(111KB)
• 臨床調査個人票及び同意書（様式第２号） (PDFファイル)(116KB)
• 同意取得用説明文書 (PDFファイル)(336KB)
• ★変更届出書（様式第３号） (PDFファイル)(88KB)
• 再交付申請書（様式第５号） (PDFファイル)(73KB)
• ★参加終了申請書（様式第７号） (PDFファイル)(91KB)
• ★償還払い請求書（様式第１０号） (PDFファイル)(129KB) (PDFファイル)(129KB)
• ★委任状（様式第１１号） (PDFファイル)(65KB)
• 高額療養費に係る同意書（様式第１２号） (PDFファイル)(71KB)
• ★所得区分照会にかかる同意書（様式第１８号） (PDFファイル)(87KB)
• ★参加者証返還届出書 (様式第１９号) (PDFファイル)(84KB)
• ご案内リーフレット（広島版）Ver２．００ (PDFファイル)(802KB)