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ひろしま未来チャレンジビジョン チャレンジビジョンとは

肝がん・重度肝硬変に関する助成 患者の方へ

印刷用ページを表示する掲載日2018年12月17日

患者の方へ

 肝がん・重度肝硬変(非代償性肝硬変)に関する入院医療に関する助成と,研究促進のための事業です。

助成の対象となる方

 次の条件を満たす方で,広島県が月1回行う認定協議会で認定された方に参加者証を交付します。

  1. B型・C型肝炎ウイルスによる肝がんまたは重度肝硬変である
  2. 指定医療機関で過去12月以内に3月以上高額療養費の算定基準額を超えた
    (入院の対象医療だけで計算を行います)
  3. 医療保険の被保険者・被扶養者等である
  4. 世帯年収約370万円未満である
  5. 広島県に住民票がある
  6. 研究に協力することに同意して,臨床調査個人票及び同意書(様式第2号)を提出した

 参加者証の交付を受け,次の条件を満たした場合,医療費助成を受けることができます。

  • 助成を受けたい月以前の12月以内に,指定医療機関において入院の対象医療で高額療養費の算定基準額を超えた月数が3月以上ある
  • 助成を受けたい月に,指定医療機関において対象医療で高額療養費算定基準額(特定疾病給付対象療養に係るもの)を超えている

所得による制限について

 次の表の年齢区分に応じた階層区分に該当する方が上記の条件4.(世帯年収約370万円未満)を満たす方です。

階層区分表
年齢区分 階層区分
70歳未満 限度額適用認定証等の所得額の適用区分がエまたはオ
70歳以上75歳未満 高齢受給者証の一部負担金の割合が2割
75歳以上 後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が1割

対象医療と自己負担額

 次の条件を満たす医療のうち,保険適用であり,指定医療機関で受けたものが対象医療です。
 医療費助成を受けた場合,対象医療の自己負担額は月1万円になります。

  1. 肝がん・重度肝硬変入院医療(取扱要領 別表3) (PDFファイル)(150KB)
  2. 1を受けるために必要となる入院医療

 広島県内の指定医療機関はこちらを参照してください。

医療費助成の流れ

  1. 指定医療機関で入院記録票をもらう
  2. 入院記録票で,過去12月以内に指定医療機関において対象医療で高額療養費の算定基準額を超えた月数が3月以上あることを確認する
  3. 同意書(様式第2号)に記入し,臨床調査個人票(様式第2号)の記載を指定医療機関に依頼する
  4. 申請書類一式を揃え,県立保健所か県庁薬務課に申請する
  5. 月1回開催される認定協議会で協議を受ける
    ※協議会の日程は「肝がん・重度肝硬変の治療研究促進事業について」をご確認ください。
  6. 協議会で認定になれば,参加者証が交付される
  7. 参加者証と入院記録票を指定医療機関に提示する

 交付された参加者証と入院記録票を提示することで,助成対象月(助成の対象となる方参照)は対象医療の自己負担額が1万円になります。
 医療機関での支払時に助成を受けられなかった(助成対象月なのに1万円以上を支払った)場合は,償還払い請求書を県立保健所または県庁薬務課に提出してください。助成対象額を振り込みにてお支払いします。

 参加者証の有効期間は1年です。更新申請を行い県から認定されると,更新ができます。

申請書類

 次の書類を揃えて県立保健所または県庁薬務課に申請してください。
 ※印の付いているものは,70歳以上で所得区分が「一般」の場合(住民税非課税でない場合),別の書類が必要です。詳細は県庁薬務課にお問い合わせください。

新規申請

  1. 交付申請書(様式第1号) (Wordファイル)(37KB)
  2. 臨床調査個人票及び同意書(様式第2号)(Wordファイル)
  3. 申請者の氏名が記載された被保険者証等のコピー
  4. 限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証のコピー※
  5. 申請者についての記載のある住民票の写し(取得日から3か月以内のもの)※
  6. 入院記録票のコピー

更新申請

  1. 交付申請書(様式第1号) (Wordファイル)(37KB)
  2. 申請者の氏名が記載された被保険者証等のコピー
  3. 限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証のコピー※
  4. 申請者についての記載のある住民票の写し(取得日から3か月以内のもの)※
  5. 入院記録票のコピー

償還払い

 医療機関での支払時に助成を受けられなかった(助成対象月なのに1万円以上を支払った)場合,償還払いの請求をすることで,助成対象額が支払われます。
 償還払い請求のためには,次の書類を揃えて県立保健所または県庁薬務課に提出してください。

  1. 償還払い請求書(様式第10号) (Wordファイル)(48KB)
  2. 請求者(参加者)の氏名が記載された被保険者証等のコピー
  3. 請求者の参加者証のコピー
  4. 請求者の入院記録証のコピー
  5. 振込先金融機関の口座が分かる資料(通帳のコピー等)※
  6. 請求する月に受診した全て医療機関の領収書・診療明細書

 ※請求者と振込先の名義が異なる場合は委任状(様式第11号) (Wordファイル)(18KB)を提出してください。

 必要に応じて高額療養費に係る同意書(様式第12号)を提出していただく場合があります。

変更・辞退・再交付について

 次に当てはまる場合は,それぞれ必要書類を県立保健所または県庁薬務課に提出してください。

県外に転出・広島県に転入するとき

県外に転出するとき

 転出先でも引き続き参加者証を使用したい場合は,転出先の都道府県の規定に合わせて,その都道府県に書類を提出してください。

広島県に転入するとき

 広島県でも引き続き参加者証を使用したい場合は,次の書類を県立保健所または県庁薬務課に提出してください。
 ※印の付いているものは,70歳以上で所得区分が「一般」の場合(住民税非課税でない場合),別の書類が必要です。詳細は県庁薬務課にお問い合わせください。

  1. 転入前に交付されていた参加者証原本
  2. 交付申請書(様式第1号) (Wordファイル)(37KB)
  3. 申請者の氏名が記載された被保険者証等のコピー
  4. 限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証のコピー※
  5. 申請者についての記載のある住民票の写し(取得日から3か月以内のもの)※

様式ダウンロード

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