肝がん・重度肝硬変に関する助成　患者の方へ

患者の方へ

　肝がん・重度肝硬変（非代償性肝硬変）に関する入院医療に関する助成と，研究促進のための事業です。

• 助成の対象となる方
• 対象医療と自己負担額
• 医療費助成の流れ（申請方法等）
• 変更・辞退・再交付について
• 県外に転出・広島県に転入するとき
• 様式ダウンロード

　☆令和２年１月１日から制度が一部変わりました
　新しい入院記録票（様式第９-２号）ができました。
　指定のない医療機関に入院し，医療機関が従来の入院記録票（様式第９-１号）を記載しない場合，患者自身で新しい入院記録票（様式第９-２号）を記載してください。
　また，従来の入院記録票（様式第９-１号）は指定のない医療機関も記載できるようになりました。
　※医療費助成の対象は変わらず“指定医療機関”の入院医療だけなのでご注意ください。

助成の対象となる方

　次の条件を満たす方で，広島県が月１回行う認定協議会で認定された方に参加者証を交付します。

1. B型・C型肝炎ウイルスによる肝がんまたは重度肝硬変である
2. 指定医療機関で過去１２月以内に３月以上高額療養費の算定基準額を超えた
   （入院の対象医療だけで計算を行います）
3. 医療保険の被保険者・被扶養者等である
4. 世帯年収約３７０万円未満である
5. 広島県に住民票がある
6. 研究に協力することに同意して，臨床調査個人票及び同意書（様式第２号）を提出した

　参加者証の交付を受け，次の条件を満たした場合，医療費助成を受けることができます。

• 助成を受けたい月以前の１２月以内に，保険医療機関において入院の対象医療で高額療養費の算定基準額を超えた月数が３月以上ある
• 助成を受けたい月に，指定医療機関において対象医療で高額療養費算定基準額（特定疾病給付対象療養に係るもの）を超えている

所得による制限について

　次の表の年齢区分に応じた階層区分に該当する方が上記の条件４．（世帯年収約３７０万円未満）を満たす方です。

対象医療と自己負担額

　次の条件を満たす医療のうち，保険適用であり，指定医療機関で受けたものが対象医療です。
　医療費助成を受けた場合，対象医療の自己負担額は月１万円になります。

1. 肝がん・重度肝硬変入院医療（取扱要領　別表３） (PDFファイル)(224KB)
2. １を受けるために必要となる入院医療

　広島県内の指定医療機関はこちらを参照してください。

医療費助成の流れ（申請方法等）

1. 医療機関や県庁・県保健所（支所）で入院記録票（様式第９-１号または９-２号）をもらう
2. 入院記録票で，過去１２月以内に対象医療で高額療養費の算定基準額を超えた月数が３月以上あることを確認する
   ※様式第９-１号は医療機関が記載するものです。
   ※様式第９-２号は患者本人が記載するものです。指定医療機関以外に入院したときに使えます。
3. 同意書（様式第２号）に記入し，臨床調査個人票（様式第２号）の記載を指定医療機関に依頼する
4. 申請書類一式を揃え，県保健所（支所）か県庁薬務課に申請する
5. 月１回開催される認定協議会で協議を受ける
   ※協議会の日程は「肝がん・重度肝硬変の治療研究促進事業について」をご確認ください。
6. 協議会で認定されれば，参加者証が交付される
7. 参加者証と入院記録票を指定医療機関に提示する

　交付された参加者証と入院記録票を提示することで，助成対象月（助成の対象となる方参照）は対象医療の自己負担額が１万円になります。
　医療機関での支払時に助成を受けられなかった（助成対象月なのに１万円以上を支払った）場合は，償還払い請求書を県保健所（支所）または県庁薬務課に提出してください。助成対象額を振り込みにてお支払いします。

　参加者証の有効期間は１年です。更新申請を行い県から認定されると，更新ができます。

申請書類

　次の書類を揃えて県保健所（支所）または県庁薬務課に申請してください。
　※印の付いているものは，７０歳以上で所得区分が「一般」の場合（住民税非課税でない場合），別の書類が必要です。詳細は県庁薬務課にお問い合わせください。

新規申請

1. 交付申請書（様式第１号） (Wordファイル)(37KB)
2. 臨床調査個人票及び同意書（様式第２号）(Wordファイル)
3. 申請者の氏名が記載された被保険者証等のコピー
4. 限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証のコピー※
5. 申請者についての記載のある住民票の写し（取得日から３か月以内のもの）※
6. 入院記録票のコピー

更新申請

1. 交付申請書（様式第１号） (Wordファイル)(37KB)
2. 申請者の氏名が記載された被保険者証等のコピー
3. 限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証のコピー※
4. 申請者についての記載のある住民票の写し（取得日から３か月以内のもの）※
5. 入院記録票のコピー

　（参考）更新案内 (PDFファイル)(201KB)
　有効期間満了前にこれと同様の更新案内を参加者ご本人宛に送っています。
　送る書類には具体的な日付も記載しているので，更新申請時の参考にしてください。

償還払い

　医療機関での支払時に助成を受けられなかった（助成対象月なのに１万円以上を支払った）場合，償還払いの請求をすることで，助成対象額が支払われます。
　償還払い請求のためには，次の書類を揃えて県保健所（支所）または県庁薬務課に提出してください。

1. 償還払い請求書（様式第１０号） (Wordファイル)(26KB)
2. 請求者（参加者）の氏名が記載された被保険者証等のコピー
3. 請求者の参加者証のコピー
4. 請求者の入院記録票のコピー
5. 振込先金融機関の口座が分かる資料（通帳のコピー等）※
6. 請求する月に受診した全て医療機関の領収書・診療明細書

　※請求者と振込先の名義が異なる場合は委任状（様式第１１号） (Wordファイル)(18KB)を提出してください。

　必要に応じて高額療養費に係る同意書（様式第１２号）を提出していただく場合があります。

変更・辞退・再交付について

　次に当てはまる場合は，それぞれ必要書類を県保健所（支所）または県庁薬務課に提出してください。

• 申請した内容に変更があったとき
  提出書類：変更届出書（様式第３号） (Wordファイル)(35KB)，変更事項を証明する書類
• 本事業への参加をやめたいとき
  提出書類：参加終了申請書（様式第７号） (Wordファイル)(35KB)，参加者証原本
• 参加者証の再交付が必要なとき
  提出書類：再交付申請書（様式第５号） (Wordファイル)(30KB)，紛失以外の場合は参加者証原本

県外に転出・広島県に転入するとき

県外に転出するとき

　転出先でも引き続き参加者証を使用したい場合は，転出先の都道府県の規定に合わせて，その都道府県に書類を提出してください。

広島県に転入するとき

　広島県でも引き続き参加者証を使用したい場合は，次の書類を県保健所（支所）または県庁薬務課に提出してください。
　※印の付いているものは，７０歳以上で所得区分が「一般」の場合（住民税非課税でない場合），別の書類が必要です。詳細は県庁薬務課にお問い合わせください。

1. 転入前に交付されていた参加者証原本
2. 交付申請書（様式第１号） (Wordファイル)(37KB)
3. 申請者の氏名が記載された被保険者証等のコピー
4. 限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証のコピー※
5. 申請者についての記載のある住民票の写し（取得日から３か月以内のもの）※

様式ダウンロード

　☆印のあるものはＲ2.1.1改正で変更がありました。

• 交付申請書（様式第１号） (Wordファイル)(37KB)
• 変更届出書（様式第３号） (Wordファイル)(47KB)
• 再交付申請書（様式第５号） (Wordファイル)(30KB)
• 参加終了申請書（様式第７号） (Wordファイル)(35KB)
• ☆償還払い請求書（様式第１０号） (Wordファイル)(26KB)
• 委任状（様式第１１号） (Wordファイル)(18KB)
• ☆ご案内リーフレット（共通様式・広島版）Ver１.１０ (PDFファイル)(484KB)
• ☆ご案内リーフレット（広島版）Ver１.１０ (PDFファイル)(850KB)