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B型肝炎に関する申請方法(更新申請)

印刷用ページを表示する掲載日2021年2月12日

 広島県では,B型・C型肝炎の抗ウイルス治療(インターフェロン治療,インターフェロンフリー治療,核酸アナログ製剤治療)を受ける県民の方に対して医療費を助成しています。
 核酸アナログ製剤治療で受給者証を利用している方は,肝臓専門医が治療継続を必要と認める場合,更新申請を行うことができます。

※令和3年3月末日に有効期間が満了する方からは通常のとおり更新申請をしてください。

申請書類

  1. 申請書(様式第1-1号)
  2. 診断書(様式第2-8号)または「診断書に代わる資料等」※
  3. 申請者の氏名が記載された被保険者証,組合員証などのコピー
  4. 申請者及び申請者と同一の世帯に属する全員の記載のある住民票の写し
    ・市(区)役所,町役場で発行されたもので,コピーは不可です。
    ・取得日から概ね3か月以内のものを提出してください。
    ・マイナンバーが記載されていないものを提出してください。
    ・7.の申告(除外申告)を行うときは,「続柄」を含むものを提出してください。
  5. 申請者及び申請者と同一の世帯に属する,義務教育を終えた全員の市町民税(所得割)の課税年額を証明する書類
    ・課税(非課税)証明書【コピー不可】または,市町民税の決定(納税)通知書(原本の提出または提出先窓口での原本確認が必要です。)を提出してください。
    ・申請日に取得できる最新のもので,世帯全員が同じ年度のものになるよう提出してください。
    ・市町民税特別徴収税額の決定通知書及び源泉徴収票は使用できません。
    ・所得階層区分の認定は,原則として義務教育を終えた世帯全員の市町民税(所得割)の合算額により行います。
    ・7.の申告(除外申告)を行うときは「所得控除対象者の人数・内訳」が記載されたものを提出してください。
  6. 合算除外希望申告書(様式第1-2号)
    ・配偶者以外の方で,地方税法上及び医療保険上の扶養関係にない方が同一世帯に属するため,自己負担限度月額が高くなる場合,合算対象から除外することができます。
    ・除外する場合にこの書類を提出してください。
  7. 合算対象除外したい人の被保険者証,組合員証等のコピー

「診断書に代わる資料等」

 次の書類を全て揃えることにより診断書の代わりにできます。
 また,2と3は現在(更新前)の受給者証の2つ前の受給者証の始期以降のものを,4と5は現在(更新前)の受給者証の有効期間内のものを提出してください。

  1. チェックリスト
  2. 血液検査の結果が分かる書類
    ・検査結果,患者氏名,検査年月日が分かるもの
    ・診断書に載っている全項目が必要です
  3. 画像検査を受けたことが分かる書類
    ・検査の種類(腹部エコー,CT等),患者氏名,検査年月日が分かるもの
  4. 治療内容が分かる書類
    ・薬剤名,患者氏名,調剤年月日が分かるもの
    ・例 おくすり手帳のコピー,薬剤情報提供書
  5. 専門医療機関を受診したことが分かる書類
    ・2~4までで分かる場合は省略可能

申請から交付までの流れ

 こちらのページをご確認ください。

申請書類の配布・提出・問合せ先

 県保健所(支所) または県庁薬務課肝炎対策グループ

 申請は郵送でできます
 県に書類が届いた日を申請日とするので,締切りに余裕をもってご提出ください。
 申請先など一覧 (PDFファイル)(854KB)

ダウンロード(令和2年度版)

1.申請書

2.診断書

3.その他様式等

 

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