Ｂ型肝炎に関する申請方法（更新申請）

　広島県では，B型・C型肝炎の抗ウイルス治療（インターフェロン治療，インターフェロンフリー治療，核酸アナログ製剤治療）を受ける県民の方に対して医療費を助成しています。
　核酸アナログ製剤治療で受給者証を利用している方は，肝臓専門医が治療継続を必要と認める場合，更新申請を行うことができます。

申請書類

1. 申請書（様式第１-１号）
2. 診断書（様式第２-８号）または「診断書に代わる資料等」※
3. 申請者の氏名が記載された被保険者証，組合員証などのコピー
   ・A4サイズにコピーしてください。
4. 申請者及び申請者と同一の世帯に属する全員の記載のある住民票の写し
   ・取得日から概ね３か月以内のもの。
   ・マイナンバーが記載されていないもの。
   ・世帯全員のものである旨が記載されたもの。ただし，自己負担額２万円で了承する場合は申請者のみの住民票で差支えありません。
   ・コピー不可です。
   ・6.の申告（除外申告）を行うときは，「続柄」を含むもの。
5. 世帯全員の市町民税（所得割）の課税年額を証明する書類
   ・申請日に取得できる最新のもので，世帯全員が同じ年度のもの。
   ・コピー不可です。
   ・住民票に記載のある全員分が必要ですが，義務教育期間までの者で課税のない者については提出不要です。
   ・自己負担額２万円で了承する場合は提出不要です。
   ・6.の申告（除外申告）を行うときは「所得控除対象者の人数・内訳」が記載されたもの。
   ・市町が発行する市町民税の決定（納税）通知書でも提出可能です。この場合，原本の提出または窓口での原本確認が必要です。
6. 合算除外希望申告書（様式第１-２号）
   ・本事業の自己負担額は住民票上の世帯全員の市町民税（所得割）の課税年額の合計額で決定します。配偶者以外の方で，申請者及びその配偶者と相互に地方税法上・医療保険上の扶養関係にない方は合算対象から除外することができます。
   ・除外する場合にこの書類を提出してください。
7. 合算対象除外したい人の被保険者証，組合員証等のコピー
   ・6.の申告（除外申告）を行うときに，除外したい人全員のもの。

「診断書に代わる資料等」

　次の書類を全て揃えることにより診断書の代わりにできます。
　また，２と３は現在（更新前）の受給者証の２つ前の受給者証の始期以降のものを，４と５は現在（更新前）の受給者証の有効期間内のものを提出してください。

1. チェックリスト (PDFファイル)(142KB)
2. 血液検査の結果が分かる書類
   ・検査結果，患者氏名，検査年月日が分かるもの
   ・診断書に載っている全項目が必要です
3. 画像検査を受けたことが分かる書類
   ・検査の種類（腹部エコー，CT等），患者氏名，検査年月日が分かるもの
4. 治療内容が分かる書類
   ・薬剤名，患者氏名，調剤年月日が分かるもの
   ・例　おくすり手帳のコピー，薬剤情報提供書
5. 専門医療機関を受診したことが分かる書類
   ・２～４までで分かる場合は省略可能

申請から交付までの流れ

　こちらのページをご確認ください。

申請書類の配布・提出・問合せ先

　県保健所（支所）　または県庁薬務課肝炎対策グループ

　申請は郵送でできます。
　県に書類が届いた日を申請日とするので，締切りに余裕をもってご提出ください。
　申請先など一覧 (PDFファイル)(854KB)。

ダウンロード（令和４年度版）

１．申請書

• （様式第１-１号）肝炎治療受給者証　交付申請書 (Wordファイル)(33KB)

２．診断書

• （様式第２-８号）肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の更新申請に係る診断書 (Wordファイル)(38KB)

３．その他様式等

• （様式第１-２号）市町民税課税額合算対象除外希望申告書 (Wordファイル)(35KB)
• （様式第１０号）肝炎治療自己負担限度月額管理票 (Excelファイル)(25KB)
• （様式第１２号）肝炎治療指定医療機関等変更・追加申請書 (Wordファイル)(23KB)
• （様式第１３号）肝炎治療対象患者変更届出書 (Wordファイル)(25KB)
• （様式第１５号）肝炎治療受給者証返還届出書 (Wordファイル)(24KB)
• 診断書に代わる資料チェックリスト (PDFファイル)(142KB)