Ｂ型肝炎に関する申請方法（更新申請）

広島県では、B型・C型肝炎の抗ウイルス治療（インターフェロン治療、インターフェロンフリー治療、核酸アナログ製剤治療）を受ける県民の方に対して医療費を助成しています。
核酸アナログ製剤治療で受給者証を利用している方は、肝臓専門医が治療継続を必要と認める場合、更新申請を行うことができます。

• 令和７年８月31日で肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の有効期間が満了する方に、更新手続案内を送付しました。（令和７年４月25日送付）
• 上記の更新手続案内に、今回、「同意書」が同封されています。
  これは、今回の更新申請をマイナンバーを用いた情報連携で、更新を希望される方用の書類となります。
  マイナンバーで更新申請を希望しない方については、同意書の提出は必要ありませんので、ご注意ください。

• よくある質問Ｑ＆Ａ (PDFファイル)

申請書類

申請に必要な書類は、以下の通りです。

１.申請書

申請書に、必要事項にご記入の上、２～５の資料とともに提出してください。

• （様式第１-１号）肝炎治療受給者証　交付申請書 (Wordファイル)

２.肝炎治療受給者証のコピー

A４の用紙にコピーして提出してください。
※保険証情報（資格情報等のお知らせ等）の提出は不要となりました。
　ただし、市町民税課税額合算対象除外希望申請書を提出される場合は、申請者、配偶者、及び除外希望者全員の資格確認等のお知らせ等が必要となります。
　詳しくは、「市町民税課税額合算対象者除外申告書の提出について」をご確認ください。

３．世帯全員の続柄を含む住民票の写し【コピーは不可です】

住民票をお住まいの市町窓口で取られる際には、以下の点についてご留意ください。

• 「この写しは、世帯全員の住民票の原本と相違ないことを証明する。」の文言入りもの
• 取得からおおむね３か月以内の住民票であること

住民票の写しにマイナンバーの個人番号を記載しているものを提出される方については、４の「課税年額を証明する資料」の提出を省略することができます。
その場合は、個人番号利用のための同意書のご提出をお願いします。

・同意書 (Wordファイル)

４．世帯全員の市町民税（所得割）の課税年額を証明する資料【コピーは不可です】

課税年額を証明する書類をご準備いただく際には、以下の点にご留意ください。

・扶養関係が分かるものであること

・高校生以上の方（所得がない方も含みます）全員のものであること

・申請日に取得できる最新年度のものであること
（県内の各市町では、毎年6月ごろに最新年度のものが発行されます。最新年度の課税年額を証明する資料が発行されている場合には、前年度分に発行された資料は使用できませんのでご注意ください。詳しくは、お住まいの市町にお尋ねください。）

・提出される世帯全員分の課税年額を証明する書類の年度が同じであること。
（世帯の中で、課税年額を証明する年度が違うと、再提出になりますので、ご注意ください。）

３の住民票の写しにマイナンバーが記載されたものを提出される方については、課税年額を証明する資料を省略することができます。
その場合は、個人番号利用のための同意書のご提出をお願いします。
・同意書 (Wordファイル)

★市町が発行する市町民税の決定（納税）通知書でも提出可能です。この場合、原本の提出または窓口での原本確認が必要です。
★★肝炎治療受給者証の自己負担限度額を20,000円として良い場合は、申請書上部余白に「自己負担限度額20,000円了承済」と記入することで、課税年額を証明する資料の提出は不要です。
また、住民票の写しも、申請者ご本人の情報のみで提出いただけます。

５.診断書もしくは「診断書に代わる資料等」の提出

市町民税課税額合算対象除外希望申告書の提出について※希望される方のみです

本事業の自己負担額は、住民票上の世帯全員の市町民税（所得割）の課税年額の合計額で決定しています。
配偶者以外の方で、申請者及びその配偶者と相互に地方税法上・医療保険上の扶養関係にない方は、除外することができます。

その場合は、市町民税課税額合算対象除外希望申請書と地方税法上・医療保険上の扶養関係にない事実を証明する書類を添付して提出してください。

（様式第１-２号）市町民税課税額合算対象除外希望申告書 (Wordファイル) 

【添付書類の例】

• 医療保険者から送付された「資格情報のお知らせ」（マイナ保険証利用の方に送付されるもの）の写し
• 医療保険者から送付された「資格確認証」の写し
• マイナポータルからアクセスできる医療保険の「資格情報画面」のコピー

※マイナ保険証で保険者情報を確認する場合
申請者及びその配偶者、除外希望者の個人番号と同意書が必要となります。
（同意書に個人番号を記載できるようにしています。個人番号を記載し、除外申請希望者に同意していただき、申請書と一緒に提出ください。）
同意書 (Wordファイル)

申請から交付までの流れ

　こちらのページをご確認ください。

申請書類の配布・提出・問合せ先

　県保健所（支所）　または県庁薬務課肝炎対策グループ

　申請は郵送でできます。
　県に書類が届いた日を申請日とするので，締切りに余裕をもってご提出ください。
　申請先など一覧 (PDFファイル)

ダウンロード

１．申請書

• （様式第１-１号）肝炎治療受給者証　交付申請書 

２．診断書

• （様式第２-８号）肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の更新申請に係る診断書

３．その他様式等

• （様式第１-２号）市町民税課税額合算対象除外希望申告書 (Wordファイル)
• （様式第１０号）肝炎治療自己負担限度月額管理票 (Excelファイル) 
• （様式第１２号）肝炎治療指定医療機関等変更・追加申請書
• （様式第１３号）肝炎治療対象患者変更届出書 (Wordファイル)
• （様式第１５号）肝炎治療受給者証返還届出書 (Wordファイル)
• 診断書に代わる資料チェックリスト (PDFファイル)
• （様式第１６号）同意書（個人番号利用のための同意書） (Wordファイル)