肝炎治療受給者証の変更・返還・転出入について

 受給者証の変更について

医療機関・薬局を変更又は追加したい場合

　受給者証の記載してある医療機関・薬局でのみ医療費助成を受けることができます。
　この医療機関等を変更や追加したい場合は指定医療機関等変更・追加申請書（様式第１２号）を提出してください。

　受給者証に記載できるのは肝炎治療指定医療機関・薬局一覧に載っている医療機関等だけです。
　この一覧に載っていない医療機関等を利用したい場合，県保健所（支所）または県庁肝炎対策グループにご相談ください。

氏名，保険等に変更がある場合

　氏名，住所，加入医療保険，階層区分，有効期間を変更したい場合は​変更届（様式第１３号）を提出してください。
　この届出に必要な添付書類については，様式中に記載しているので，ご確認ください。
　また，有効期間の変更には条件があります。

受給者証の再交付について

　紛失，破損，汚損，盗難等により受給者証の再交付が必要となった場合は，再交付申請書（様式第１４号）を提出してください。

受給者証の返還について

　治癒，死亡，治療中断等により，あるいは，この制度の上段に位置する公費負担医療制度の適用者となったことにより，有効期間のある受給者証を必要としなくなった場合，返還届（様式第１５号）を速やかに提出してください。
　また，住民票を県外に移した場合，住民票のある都道府県で本医療費助成を受けることになるので，広島県が発行した受給者証は返還届出書により返還してください。

転出入について

　本医療費助成は，住民票のある都道府県で受けることになります。
　引っ越し先でも引き続き受給者証の交付を受けたい場合は次のとおり手続きを行ってください。手続きは，転出日の属する月の翌月末までに行ってください。

広島県から県外に転出した場合

　広島県が発行した受給者証は返還届（様式第１５号）により返還してください。転出先に提出する必要があるため，返還前に受給者証のコピーをとっておいてください。
　転出先の都道府県への手続きについては，該当する都道府県にご確認ください。

県外から広島県に転入した場合

　転入日の属する月の翌月末までに，次の書類を広島県に提出してください。

1. 申請書（様式第１-１号）
2. 転出前に交付されていた受給者証のコピー
3. 転出前に交付されていた月額管理表のコピー
4. 申請者の記載のある住民票の写し
5. 申請者の被保険者証，組合員証等のコピー

様式ダウンロード

　令和４年度に様式の改正を行いました。

• （様式第１-１号）肝炎治療受給者証　交付申請書 (Wordファイル)(33KB)
• （様式第１２号）肝炎治療指定医療機関等変更・追加申請書 (Wordファイル)(23KB)
• （様式第１３号）肝炎治療対象患者変更届出書 (Wordファイル)(25KB)
• （様式第１４号）肝炎治療受給者証再交付申請書 (Wordファイル)(25KB)
• （様式第１５号）肝炎治療受給者証返還届出書 (Wordファイル)(24KB)