公害防止法令に係る共通様式（氏名等変更届、承継届）

印刷用ページを表示する掲載日2026年4月1日

大気汚染防止法、水質汚濁防止法、瀬戸内海環境保全特別措置法、ダイオキシン類対策特別措置法、広島県生活環境の保全等に関する条例に基づく「氏名等変更届」及び「承継届」については、共通様式を用いて一括で届出を行うことができます。

電子申請による届出について

共通様式については、以下リンクから電子申請による届出ができます。
　
・氏名等変更届出書（リンク）
・承継届出書（リンク）

下記の共通様式から、該当の様式をダウンロードして届出書を作成し、申請フォームに届出書を添付して提出してください。
手続のながれ及び広島県電子申請システムの利用方法については、次のマニュアル等をご覧ください。

・広島県電子申請システム利用方法 | 広島県（リンク）
・広島県電子申請システム操作マニュアル（氏名等変更届出書及び承継届出書） (PDFファイル)(9.94MB)(PDFファイル)(9.96MB)

共通様式

「氏名等変更届出書」及び「承継届出書」の共通様式がダウンロードできます。
共通様式による提出にあたっては、以下の点にご注意ください。

・この様式は広島県独自のものですが、法令等で規定された本来の様式の使用も可能です。
・県が直接受付する届出等を対象とします。
　（広島市、呉市、福山市、三次市、庄原市、東広島市、大崎上島町が窓口となる届出は対象外です。手続き方法は、各市町へお問合せください。）
・紙で提出する場合は、正本と写しの２部を届出窓口へ郵送又は持参してください。

共通様式（氏名等変更届出書、承継届出書）
様式名	様式	記載例	提出期限
氏名等変更届出書	氏名変更等届出書 (Wordファイル)(13KB) 氏名変更等届出書 (PDFファイル)(63KB)	（記載例）氏名等変更届出書 (PDFファイル)(78KB)	変更した日から30日以内
承継届出書	承継届出書 (Wordファイル)(15KB) 承継届出書 (PDFファイル)(70KB)	（記載例）承継届出書 (PDFファイル)(86KB)	承継のあった日から30日以内