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土壌汚染対策法に基づく報告・申請等の様式(平成31年4月以降)

印刷用ページを表示する掲載日2021年3月25日

報告・申請等の様式一覧

 平成31年4月1日(改正法の施行日。以下「施行日」という。)からの様式です。(令和2年12月28日付けで押印廃止)
 施行日より前に要措置区域等の指定を受けている土地の措置に係る報告等については,旧様式を使用する場合がありますので,所管の厚生環境事務所(支所)にお問い合わせください。
 【旧様式へのリンク】

※届出等様式や手引きは,県厚生環境事務所(支所)への手続き用です。
 広島市,呉市,福山市への手続きは各市にお問い合わせください。

  名称 根拠
法令
様式 備考
1 土壌汚染状況調査結果報告書 法3-1 様式第一 Word(23KB) PDF(114KB) 法第3条第1項本文の調査結果報告用です。
2 土壌汚染状況調査結果報告書期限延長申請書 規則1-1
ただし書
様式1 Word(37KB)

PDF(110KB)

 
3 特定有害物質の種類の通知申請書 規則3-4 様式第二 Word(22KB) PDF(107KB) 汚染のおそれを推定するために有効な情報を添付して申請してください。
4 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 法3-1
ただし書き
様式第三 Word(22KB) PDF(109KB)  
5 承継届出書 規則16-5 様式第四 Word(22KB) PDF(104KB) 土地の登記事項証明書を添付してください。
6 土地利用方法変更届出書 法3-5 様式第五 Word(22KB) PDF(104KB)  
7 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書

法3-7
法4-1

様式第六 Word(26KB) PDF(111KB) 手引きの絵
【届出等の手引きのダウンロード】 (PDFファイル)(1.23MB) (令和3年3月一部修正)
・土地所有者等の同意書に押印がない場合などには,確認作業に時間を要する場合がありますので,御協力ください。
8 土壌汚染状況調査結果報告書 法3-8
法4-2
法4-3
様式第七 Word(28KB) PDF(165KB) 法第3条第7項又は法第4条第1項の届出における調査命令に係る調査結果報告用です。
9 土壌汚染状況調査結果報告書 法5-1 様式第八 調査命令発出時に所管する厚生環境事務所(支所)からお渡しします。
10 汚染除去等計画書

法7-1
法7-3

様式第九 Word(37KB) PDF(128KB) 要措置区域における措置及び計画提出の指示に係る汚染除去等計画又は変更後の汚染除去等計画の提出用です。
11 工事完了報告書 法7-9 様式第十 Word(26KB) PDF(111KB) 汚染除去等計画に基づく措置に係る工事が完了した時点での報告用です。
12 実施措置完了報告書 法7-9 様式第十一 Word(25KB) PDF(99KB) 汚染除去等計画に基づく措置に係る地下水モニタリングまで完了した時点での報告用です。
13 帯水層の深さに係る確認申請書 規則44-1
規則50-2
様式第十二

あらかじめ所管する厚生環境事務所(支所)にお問い合わせください。

14 指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 規則45-1 様式第十三 あらかじめ所管する厚生環境事務所(支所)にお問い合わせください。
15 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書 規則46-1
規則50-3
様式第十四

あらかじめ所管する厚生環境事務所(支所)にお問い合わせください。

16

土地の形質の変更届出書

法12-1
法12-2
法12-3

様式第十五 Word(24KB) PDF(119KB)  
17 施行管理方針確認申請書
施行管理方針確認変更届出書

法12-1-1
規則56の6-1
規則56の6-2

様式第十六 あらかじめ所管する厚生環境事務所(支所)にお問い合わせください。
18 施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書 法12-4 様式第十七 あらかじめ所管の厚生環境事務所(支所)にお問い合わせください。
19 施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書 規則52の5-1 様式第十八 あらかじめ所管の厚生環境事務所(支所)にお問い合わせください。
20 施行管理方針の廃止届出書 規則52の7-1 様式第十九 あらかじめ所管の厚生環境事務所(支所)にお問い合わせください。

21

指定の申請書 法14-1 様式第二十 Word(22KB) PDF(106KB)  
22 要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書 規則59の2-2-3 様式第二十四 Word(24KB) PDF(112KB)  
23 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 法16-1 様式第二十五 あらかじめ所管する厚生環境事務所(支所)にお問い合わせください。

24

汚染土壌の区域外搬出届出書 法16-1 様式第二十六 Word(26KB) PDF(119KB)  
25 汚染土壌の区域外搬出変更届出書 法16-2 様式第二十七 Word(22KB) PDF(105KB)  
26 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 法16-3 様式第二十八 あらかじめ所管する厚生環境事務所(支所)にお問い合わせください。
27 搬出汚染土壌の運搬状況確認報告書
搬出汚染土壌の処理状況確認報告書
法20-6 様式第三十 Word(26KB) PDF(113KB)  

※提出先は,土地の所在地(市町)を所管する厚生環境事務所環境管理課又は厚生環境事務所支所衛生環境課です。
※ただし,広島市,呉市及び福山市については,それぞれの市にお問い合わせください。

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