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- ５ 届出書様式・記載要領，測定記録表 １）大気汚染防止法
５ 届出書様式・記載要領，測定記録表 １）大気汚染防止法
１） 大気汚染防止法
〔注意事項〕
- 届出書は2部提出すること(事前調査結果報告書は１部）。
- ばい煙発生施設，揮発性有機化合物排出施設，特定粉じん発生施設及び水銀排出施設の設置，変更については，届出受理後60日間は原則として着工できない。
- 事前調査結果報告書については遅滞なく（遅くとも工事を着工するまで），特定粉じん排出等作業については，作業開始予定日の14日前までに届出なければならない。
- 届出書記載例は，一般的な記載内容を例示したものである。
- 図面は，必要事項が明確に判断される程度のものでよい。
- 添付書類は原則としてＡ４版とし，それ以上の場合はＡ４版の大きさに折りたたむこと。
| 届出書等 | 様式 | 記載要領 | その他の添付書類 |
|---|---|---|---|
| 01 ばい煙発生施設設置（使用，変更）届出書 |
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様式第１及び別紙１～３のほか，次の書類を添付すること。（ただし，変更届出の場合は，変更部分に関係する添付書類のみの添付でよい。） ア 緊急時の連絡先 イ 工場，事業場の位置図および工場，事業場内配置図 ウ ばい煙発生施設構造図 エ ばい煙処理施設構造図 オ 操業系統図 カ ばい煙量等に関する計算書 キ ばい煙の発生に係わる原材料及び燃料の分析表 |
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| 02 揮発性有機化合物排出施設設置（使用，変更）届出書 |
|
様式第２の２及び別紙１～２のほか，次の書類を添付すること。（ただし，変更届出の場合は，変更部分に関係する添付書類のみの添付でよい。） ア 緊急時の連絡先 イ 工場，事業場の位置図および工場，事業場内配置図 ウ 揮発性有機化合物排出施設の概要図 エ 揮発性有機化合物の処理施設の概要図 オ 操業系統図 カ その他（揮発性有機化合物の排出の方法を示したもの，揮発性有機化合物濃度の根拠を示したもの等） |
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| 03 一般粉じん発生施設設置（使用，変更）届出書 |
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様式第３及び別紙１～４のほか，次の書類を添付すること。（ただし，変更届出の場合は，変更部分に関係する添付書類のみの添付でよい。） ア 工場，事業場の位置図および工場，事業場内配置図 イ 一般粉じん発生施設構造図 ウ 一般粉じん処理施設構造図 エ 操業系統図 |
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| 05 水銀排出施設設置（使用，変更）届出書 |
様式第３の６及び別紙１～３のほか，次の書類を添付すること。（ただし，変更届出の場合は，変更部分に関係する添付書類のみの添付でよい。） ア 緊急時の連絡先 イ 工場，事業場の位置図および工場，事業場内配置図 ウ 水銀排出施設構造図 エ 水銀等の処理施設構造図 オ 操業系統図 カ 水銀等の発生に係わる原材料及び燃料の分析表 |
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| 06 氏名等（名称，住所，所在地）変更届出書 |
－ |
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| 07 使用廃止届出書 |
－ |
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| 08 承継届出書 |
－ |
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09 事前調査結果報告書
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－ | ||
| 10 特定粉じん排出等作業実施届出書 |
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様式第３の４及び別紙のほか，次の書類を添付すること。 ア 特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の配置図及び付近の状況 イ 特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の部分の見取図 ウ 特定工事の工程の概要を示した工事工程表で，特定粉じん排出等作業の工程を明示したもの エ 作業場の隔離状況及び前室の設置状況を示す見取図 ※オ 特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の概要（耐火建築物等の建築物・その他工作物の別，建築物の場合延べ面積） |
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| 11 ばい煙量等測定記録表 | － | － | |
| 12 水銀濃度測定記録表 | － | － |
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