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５ 届出書様式・記載要領，測定記録表 １）大気汚染防止法
１） 大気汚染防止法
〔注意事項〕
- 届出書は2部提出すること。
- ばい煙発生施設，揮発性有機化合物排出施設，特定粉じん発生施設及び水銀排出施設の設置，変更については，届出受理後60日間は原則として着工できない。
- 特定粉じん排出等作業については，作業開始予定日の14日前までに届出なければならない。
- 届出書記載例は，一般的な記載内容を例示したものである。
- 図面は，必要事項が明確に判断される程度のものでよい。
- 添付書類は原則としてＡ４版とし，それ以上の場合はＡ４版の大きさに折りたたむこと。
届出等一覧
| 届出書等 |
様式 |
記載要領 |
その他の添付書類 |
| 01 ばい煙発生施設設置（使用，変更）届出書 |
様式第１及び別紙１～３（Word）
ばい煙量等に関する計算書 (Word)
(PDF)
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01 設置届出書
01 変更届出書
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様式第１及び別紙１～３のほか，次の書類を添付すること。（ただし，変更届出の場合は，変更部分に関係する添付書類のみの添付でよい。）
ア 緊急時の連絡先
工場，事業場における環境保全担当責任者の住所，所属，氏名及び電話番号を記入すること。
イ 工場，事業場の位置図および工場，事業場内配置図
工場，事業場の位置を地図(手書きでも可)に明示し，また，工場，事業場内配置図中に，ばい煙発生施設，ばい煙処理施設，燃料タンク等の位置を明示し，添付すること。
ウ ばい煙発生施設構造図
ばい煙発生施設の構造図に寸法を記入して，添付すること。図面は構造が明確に判断される程度で，設計図等精巧でなくてもよい。
エ ばい煙処理施設構造図
ばい煙処理施設の構造図（煙突も処理施設に含む。）を寸法も記入して添付すること。図形は構造が明確に判断される程度で，設計図等精巧でなくてもよい。
煙突の図面には，ばい煙の測定口の位置，測定口の口径及び地上からの高さを明記すること。また，測定口位置における煙突の断面図も添付すること。
オ 操業系統図
工場の操業系統図をばい煙発生施設及びばい煙処理施設との関係も含めて記入すること。事業場については提出の必要なし。
カ ばい煙量等に関する計算書
キ ばい煙の発生に係わる原材料及び燃料の分析表
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| 02 揮発性有機化合物排出施設設置（使用，変更）届出書 |
様式第２の２及び別紙１～２（Word）
（PDF）
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02 設置届出書
02 変更届出書
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様式第２の２及び別紙１～２のほか，次の書類を添付すること。（ただし，変更届出の場合は，変更部分に関係する添付書類のみの添付でよい。）
ア 緊急時の連絡先
工場，事業場における環境保全責任者の住所，所属，氏名及び電話番号を記入すること。
イ 工場，事業場の位置図および工場，事業場内配置図
工場，事業場の位置を地図(手書きでも可)に明示し，また，工場，事業場内配置図中に，揮発性有機化合物排出施設及び揮発性有機化合物の処理施設等の位置を明示し，添付すること。
ウ 揮発性有機化合物排出施設の概要図
揮発性有機化合物排出施設の構造図に寸法を記入して，添付すること。図面は構造が明確に判断される程度で，設計図等精巧でなくてもよい。
エ 揮発性有機化合物の処理施設の概要図
処理施設の構造図（煙突も処理施設に含む。）を寸法も記入して添付すること。図形は構造が明確に判断される程度で，設計図等精巧でなくてもよい。排出ガスの導管に排出ガスの測定箇所が設けられている場合，揮発性有機化合物排出ガスの測定箇所を明記する。
オ 操業系統図
工場の操業系統図を揮発性有機化合物の排出及び揮発性有機化合物の処理との関係も含めて記入すること。事業場については提出の必要なし。
カ その他（揮発性有機化合物の排出の方法を示したもの，揮発性有機化合物濃度の根拠を示したもの等）
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| 03 一般粉じん発生施設設置（使用，変更）届出書 |
様式第３及び別紙１～４（Word）
（PDF）
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03 設置届出書
03 変更届出書
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様式第３及び別紙１～４のほか，次の書類を添付すること。（ただし，変更届出の場合は，変更部分に関係する添付書類のみの添付でよい。）
ア 工場，事業場の位置図および工場，事業場内配置図
工場，事業場の位置を地図(手書きでも可)に明示し，また，工場，事業場内配置図中に，一般粉じん発生施設，一般粉じん処理施設等の位置を明示し，添付すること。
イ 一般粉じん発生施設構造図
一般粉じん発生施設の構造図に寸法を記入して，添付すること。図面は構造が明確に判断される程度で，設計図等精巧でなくてもよい。
ウ 一般粉じん処理施設構造図
一般粉じん処理施設の構造図を寸法も記入して添付すること。図面は構造が明確に判断される程度で，設計図等精巧でなくてもよい。
エ 操業系統図
工場の操業系統図を一般粉じん発生施設及び一般粉じん処理施設との関係も含めて記入すること。
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| 04 特定粉じん発生施設設置（使用，変更）届出書 |
様式第３の２及び別紙１～３（Word）
（PDF）
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04 設置届出書
04 変更届出書
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様式第３の２及び別紙１～３のほか，次の書類を添付すること。（ただし，変更届出の場合は，変更部分に関係する添付書類のみの添付でよい。）
ア 工場，事業場の位置図および工場，事業場内配置図
工場，事業場の位置を地図(手書きでも可)に明示し，また，工場，事業場内配置図中に，特定粉じん発生施設，特定粉じん処理施設等の位置を明示し，添付すること。
イ 特定粉じん発生施設構造図
特定粉じん発生施設の構造図に寸法を記入して，添付すること。図面は構造が明確に判断される程度で，設計図等精巧でなくてもよい。
ウ 特定粉じん処理施設等構造図
特定粉じん処理施設及び特定粉じん飛散防止施設の構造図を寸法も記入して添付すること。図面は構造が明確に判断される程度で，設計図等精巧でなくてもよい。
エ 操業系統図
工場の操業系統図を特定粉じん発生施設，特定粉じん処理施設及び特定粉じん飛散防止施設との関係も含めて記入すること。
オ 工場・事業場の付近見取図
大気汚染防止法第１８条の１２に規定する特定粉じん濃度の測定場所を明示すること。ただし，測定義務が猶予されている工場・事業場（常時使用する従業員が２０人以下の工場・事業場）にあっては明示する必要なし。
カ その他（測定場所の選定理由）
測定場所の選定理由を記入すること。ただし，上記の測定義務猶予工場・事業場については必要なし。
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| 05 水銀排出施設設置（使用，変更）届出書 |
様式第３の５及び別紙１～３ (Word)
(PDF)
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05 設置届出書 (PDF)
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様式第３の５及び別紙１～３のほか，次の書類を添付すること。（ただし，変更届出の場合は，変更部分に関係する添付書類のみの添付でよい。）
ア 緊急時の連絡先
工場，事業場における環境保全担当責任者の住所，所属，氏名及び電話番号を記入すること。
イ 工場，事業場の位置図および工場，事業場内配置図
工場，事業場の位置を地図(手書きでも可)に明示し，また，工場，事業場内配置図中に，水銀排出施設，水銀等の処理施設，燃料タンク等の位置を明示し，添付すること。
ウ 水銀排出施設構造図
水銀排出施設の構造図に寸法を記入して，添付すること。図面は構造が明確に判断される程度で，設計図等精巧でなくてもよい。
エ 水銀等の処理施設構造図
水銀等の処理施設の構造図（煙突も処理施設に含む。）を寸法も記入して添付すること。図形は構造が明確に判断される程度で，設計図等精巧でなくてもよい。
煙突の図面には，排ガスの測定口の位置，測定口の口径及び地上からの高さを明記すること。また，測定口位置における煙突の断面図も添付すること。
オ 操業系統図
工場の操業系統図を水銀排出施設との関係も含めて記入すること。事業場については提出の必要なし。
カ 水銀等の発生に係わる原材料及び燃料の分析表
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| 06 氏名等（名称，住所，所在地）変更届出書 |
様式第４（Word）
（PDF）
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06 氏名変更届出書 |
注：平成30年4月1日以降に提出される場合は，こちらの様式を使用してください。
様式第４ (Word)
(PDF)
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| 07 使用廃止届出書 |
様式第５（Word）
（PDF）
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07 使用廃止届出書（ばい煙発生施設）
07 使用廃止届出書（一般粉じん発生施設）
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注：平成30年4月1日以降に提出される場合は，こちらの様式を使用してください。
様式第５(Word)
(PDF)
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| 08 承継届出書 |
様式第６（Word）
（PDF）
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08承継届出書（ばい煙発生施設）
08 承継届出書（一般粉じん発生施設）
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注：平成30年4月1日以降に提出される場合は，こちらの様式を使用してください。
様式第６(Word)
(PDF)
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| 09 特定粉じん排出等作業実施届出書 |
様式第３の４及び別紙 (Word)
(PDF)
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（記載要領）特定粉じん排出等作業実施届出書
※作業基準など
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様式第３の４及び別紙のほか，次の書類を添付すること。
ア 特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の配置図及び付近の状況
イ 特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の部分の見取図
主要寸法及び特定建築材料の使用箇所を明記すること。
ウ 特定工事の工程の概要を示した工事工程表で，特定粉じん排出等作業の工程を明示したもの
エ 作業場の隔離状況及び前室の設置状況を示す見取図
主要寸法，隔離された作業場の容量（m3）並びに集じん，排気装置の設置場所及び排気口の位置を明記すること。
※オ 特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の概要（耐火建築物等の建築物・その他工作物の別，建築物の場合延べ面積）
※カ 特定工事を施工する者の現場責任者の氏名及び連絡場所
※キ 下請負人が特定粉じん排出等作業を実施する場合は，当該下請負人の現場責任者の氏名及び連絡場所
※ ただし，オ～キについては，届出書様式中に｢参考事項｣として記入欄が設けられており，そこに記入することで添付書類に代えることができる
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| 10 ばい煙量等測定記録表 |
様式第７（Word）
（PDF）
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－ |
－ |
| 11 水銀濃度測定記録表 |
様式第７の２ (Word)
(PDF)
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