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がん検診受診票ダウンロード(市町担当者向け)

印刷用ページを表示する掲載日2020年3月25日

各市町のがん検診担当部署の方へ

 広島県では,国が推奨する5つのがん検診それぞれについて,がん検診受診票兼結果報告書や精密検査受診のお知らせなどについて,参考となる様式を作成・公開しています。
 各自治体の状況に応じて,ご活用ください。

 

胃がん検診の受診票データ

胃部X線

【様式1】 胃がん検診(胃部X線)受診票 兼 結果報告書 (Excel:51KB) (※A3サイズで活用してください。)
【様式2】 胃がん検診(胃部X線)精密検査受診のお知らせ (Word:38KB)
【様式3】 胃がん検診(胃部X線)精密検査依頼書 兼 結果報告書 (Excel:44KB)
(参考) 胃がん検診(胃部X線)に係る各種様式の使用方法 (PDF:37KB)

 

胃内視鏡

【様式1】胃がん検診(胃内視鏡)標準様式 (Excel:82KB) (※A3サイズで活用してください。)
【様式2】胃がん検診(胃内視鏡)偶発症報告書 (Word:22KB)
(参考) 胃がん検診(胃内視鏡)に係る各種様式の使用方法 (PDF:108KB)

 

肺がん検診の受診票データ

【様式1】 肺がん検診受診票 兼 結果報告書 (Excel:93KB)  (※A3サイズで活用してください。)
【様式2】 肺がん検診精密検査のお知らせ (Word:41KB)
【様式3】 肺がん検診精密検査紹介状 兼 結果報告書 (Excel:68KB)
(参考) 肺がん検診に係る各種様式の使用方法 (PDF:103KB)

 

大腸がん検診の受診票データ

【様式1】 大腸がん検診受診票 兼 結果報告書 (Excel:44KB)
【様式2】 大腸がん検診精密検査のお知らせ (Word:40KB)
【様式3】 大腸がん検診精密検査紹介状 兼 結果報告書 (Excel:39KB)
(参考) 大腸がん検診に係る各種様式の使用方法 (PDF:38KB)

 

子宮頸がん・体がん検診の受診票データ

【様式1】 子宮がん検診受診票 兼 結果報告書 (Excel:54KB)
【様式2】 子宮頸がん精密検査受診のお知らせ (Word:34KB)
【様式3】 子宮頸がん精密検査依頼書 兼 結果報告書 (Word:86KB) (※平成27年3月改正)
【様式4】 子宮体がん精密検査依頼書 兼 結果報告書 (Word:78KB)
(参考) 検診診様式の使用方法 (Word:54KB)

 

乳がん検診の受診票データ

【様式1】 乳がん検診受診票 兼 結果報告書 (Excel:377KB)
【様式2】 乳がん精密検査受診のお知らせ (Word:34KB)
【様式3】 乳がん精密検査依頼書・結果報告書 (Excel:208KB)
(参考) 乳がん検診及び精密検査に係る各種様式の利用方法 (Word:57KB)

 

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