指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定申請書などの様式

　指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定申請書などの様式については、申請用紙等のとおりです。
　医療機関の指定申請書・変更届出書の作成は、記入要領にしたがい、指定等を希望する月の前月の25日（必着）までに提出してください。

• 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行細則
• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定要領 (Wordファイル)(46KB)
• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定申請書・変更届出書記入要領 (Wordファイル)(30KB

​　なお、現在の指定自立支援医療機関については、次をご確認ください。
指定自立支援医療機関リスト 

提出先

〒730-8511
広島市中区基町１０－５２
広島県健康福祉局障害者支援課 自立・就労グループ
電話：082-513-3155
Fax：082-223-3611

指定に係る申請について

◎指定申請関係ダウンロード（リンク）　※ダウンロード先まで遷移します

　申請用紙一覧表の添付書類を確認し、必要書類を提出してください。

●指定期日について
　指定自立支援医療機関を指定するときは、原則として指定の決定がなされた月の翌月１日を指定年月日としますが、申請日の翌月１日以外の指定日を希望する場合は、次の場合において、例外的に指定期日を遡及して指定をするため、希望する指定年月日及びその理由を記載してください。

(1)　指定自立支援医療機関の開設者が変更になった場合で、前の開設者の変更と同時に引き続いて開設され、患者が引き続き診療を受けている場合

(2)　指定自立支援医療機関の開設者が「個人」から「法人組織」に、又は「法人組織」から「個人」に変更になった場合で、患者が引き続き診療を受けている場合

(3)　指定自立支援医療機関が「病院」から「診療所」に、又は「診療所」から病院に組織変更になった場合で、患者が引き続き診療を受けている場合。

(4)　指定自立支援医療機関が至近の距離に移転し同日付で新旧医療機関を開設、廃止した場合で、患者が引き続き診療を受けている場合。

●開設者の変更等で医療機関コードが変更になる場合
　開設者の変更（親から子への相続、個人から法人への変更、経営権の譲渡）などで医療機関コードが変更する場合は、開設前に、旧開設者による「廃止届」と新開設者による新規「指定」​に必要な書類を提出してください。

指定更新に係る申請について

◎指定更新申請ダウンロード（リンク）　※ダウンロード先まで遷移します

　自立支援医療機関の指定については、６年ごとにその更新を受けなければ、その効力を失うことになるため、引き続き指定を受ける場合は、指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定更新申請書を提出していただく必要があります。
　なお、指定有効期限の満了日を迎える指定自立支援医療機関に対しては、別途通知しますので、通知文が届いてから更新申請してください。

申請内容の変更に係る申請について

◎指定変更関係申請ダウンロード（リンク）　※ダウンロード先まで遷移します

　指定自立医療機関（精神通院）の申請内容に変更が発生した場合には、変更内容に応じて速やかに提出してください。

1. ​病院・診療所における「主たる医師の変更」
2. 薬局における「管理薬剤師の変更」
3. 指定訪問看護事業所等における「職員の定数の変更」
4. 医療機関コードの変更が生じない「代表者等の変更」、「医療機関名、所在地、電話番号の変更」等

指定の休止・廃止・辞退に係る申請について

◎休止・廃止・再開申請ダウンロード（リンク）　※ダウンロード先まで遷移します
　医療機関等が休止、廃止、再開となる場合には、その月の２５日までに速やかに申請してください。

​◎辞退等申請ダウンロード（リンク）　※ダウンロード先まで遷移します
　医師の退職などにより指定要件を満たさなくなった等で、指定自立支援医療機関の指定を辞退する場合には辞退届を提出してください。
　※辞退届は指定を辞退する日の１か月前までに提出してください。

申請用紙等のダウンロードはこちら