こんなときガイド（本人又は家族が病気やけがをしたとき）

組合員証を提示せず受診し，医療費を10割負担したとき

(1)療養費請求書・家族療養費請求書

診療報酬領収済明細書又はその他証拠書類

装具装着の場合は，医師の証明書と領収書を添付

療養を受けるために緊急等で移送されたとき

(1)移送費請求書・家族移送費請求書

医師の意見書及び移送に要した費用の証拠書類

※移送費は事前承認が必要

訪問看護ステーション等の訪問看護を受けたとき

(1)訪問看護療養費請求書・家族訪問看護療養費請求書

本人に障害が残ったとき

障害厚生年金請求書

1　履歴証明書
2　所得証明書〔加給年金対象者〕
3　住民票（世帯全員が記載されたもの）
4　診断書
5　その他書類　

政令で定める障害等級（１級～３級）に該当する程度の障害になった者

障害手当金請求書

1　履歴証明書
2　診断書等

障害厚生年金に該当する場合を除く（厚年法施行令別表第２に該当すること）

本人が休職したとき

(1)傷病手当金・傷病手当金附加金請求書

出勤簿及び診断書の写し

※医師の証明欄，所属機関の長又は給与担当者の証明

私傷病のため休職し，給料が支給されないときなど

(1)休業手当金請求書

休職発令辞令の写し

私傷病のため休職し，給料が支給されないときなど

(5)(互)休業見舞金

休職発令辞令の写し（休業開始から3ヶ月経過日を含むもの）

本人が介護休暇を取得したとき

(2)介護休業手当金請求書

休暇簿（介護休暇用），出勤簿の写し

※所属機関長又は給与担当者の証明

組合員が介護休暇を２週間以上にわたって取得したとき

(4)(互)介護支援金請求書

休暇簿の写し

会員が介護休暇を請求したとき

本人又は被扶養者が療養のために資金が必要なとき（医療貸付）

〇 普通貸付等申込書
　・元金均等弁済（表 (Excelファイル)(28KB)・裏 (Wordファイル)(18KB)）
　・元利均等弁済（表 (Excelファイル)(28KB)・裏 (Wordファイル)(17KB)）

〇 個人情報の取扱いに関する同意書 (Wordファイル)(19KB)　

〇 借入状況等申告書 (Excelファイル)(34KB)

〇 医療保険適用の療養に係るもの
・請求書又は見積書

〇 医療保険適用外の療養に係るもの
・見積(請求)明細書 (Excelファイル)(15KB)
・診断書又は療養に要する証明書

〇 診療以外に係るもの（付添料，通院費）
・契約書又は請書・請求書又は見積書
・診断書

・貸付限度額　給料月額の6倍（最高100万円）

・利率　2.66％

・弁済回数120月以内

本人又は被扶養者が高額医療費対象の療養のために資金が必要なとき（高額医療貸付）

高額医療貸付申込書 (Wordファイル)(18KB)

請求書又は領収書

・貸付限度額　高額療養費相当額

・利率　無利子

高額療養費の現物給付を受けるとき

(2)限度額適用認定申請書

※窓口負担が自己負担限度額までになる

(3)特定疾病療養受領証交付申請書

※本人又は被扶養者が人工透析を必要とする慢性腎不全や血友病等の診療を受けた場合に共済組合の認定を受けると，窓口負担が自己負担限度額までになる。