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医療機関の方へ（紹介状様式例）

印刷用ページを表示する掲載日2023年2月22日

　このページには、妊孕性温存療法を受ける患者さんを生殖医療施設に紹介する際の書類の様式例を掲載しています。

妊孕性温存の初回紹介時に必要な書類（男女とも）

妊孕性温存診療情報提供書 EXCEL
(Excelファイル)(23KB)​		 EXCEL(旧型式)
(Excelファイル)(44KB)		 PDF
(PDFファイル)(144KB)
妊孕性温存原疾患主治医同意書 EXCEL
(Excelファイル)(15KB)		 EXCEL（旧型式） (Excelファイル)(33KB) PDF
(PDFファイル)(62KB)

 

妊孕性温存後、妊娠許可時に必要な書類（男女とも）

妊孕性温存原疾患主治医妊娠許可書 EXCEL
(Excelファイル)(15KB)​		 EXCEL(旧型式)
(Excelファイル)(32KB)		 PDF
(PDFファイル)(51KB)

 

※一括ダウンロードを希望する時は、こちらをご利用下さい

妊孕性温存原疾患主治医同意書・診療情報提供書・妊娠許可書 EXCEL
(Excelファイル)(32KB)​		 EXCEL(旧型式)
(Excelファイル)(59KB)		 PDF
(PDFファイル)(175KB)

 

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