小児慢性特定疾病医療費助成制度について

印刷用ページを表示する掲載日2023年3月29日

小児慢性特定疾病医療費助成制度について

制度の概要については【制度の概要】をご覧ください。

申請手続きについては【申請手続き（新規・変更・その他）】をご覧ください。

償還払いについては【償還払い】をご覧ください。

申請等に関する問い合わせや書類の提出先は【お問い合わせ・提出先】をご覧ください。

様式については【各種様式】をご覧ください。

小児難病相談室については【小児難病相談室】をご覧ください。

指定医・指定医療機関については【指定医・指定医療機関】をご覧ください。

制度の概要

小児慢性特定疾病助成制度は，小児慢性特定疾病にかかっている児童等について，健全育成の観点から，患児家庭の医療費の負担軽減を図るため，その医療費の一部を助成する制度です。

対象者

　小児慢性特定疾病にかかっており，厚生労働大臣の定める疾病の程度を満たす児童（18歳未満）が対象です。

（18歳到達時点において本制度の対象となっており，かつ，18歳到達後も引き続き治療が必要であると認められる場合には，20歳未満の方も対象となります。）

　※対象疾患については，小児慢性特定疾病情報センターホームページを参照してください。

対象となる医療費

小児慢性特定疾病及び小児慢性特定疾病に付随して発生する疾病に関する次の医療が対象となります。

　(1)診察

　(2)薬剤又は治療材料（治療に用いるガーゼ，包帯等）の支給

　(3)医学的処置，手術及びその他の治療

　(4)居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の介護

　(5)病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の介護

　(6)移送（医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。）

※医療保険が適用されない医療費（保険診療外の治療・調剤，差額ベッド代，個室料等）は対象外です。

医療費の自己負担上限額

認定となった場合，月々の医療費のお支払は自己負担上限額までとなります。

自己負担上限額は，市町村民税の課税額や年収によって次のとおりに定められています。

【自己負担上限額一覧表】

階層区分	【階層区分の基準】		患者自己負担割合：２割
			自己負担上限額（外来+入院）
			一般	重症又は高額かつ長期	人工呼吸器等装着
生活保護	―		0円	0円	0円
低所得１	市町村民税非課税（世帯）	申請者年収（80万円以下）	1,250円	1,250円	500円
低所得２		申請者年収（80万円超）	2,500円	2,500円
一般所得１	市町村民税　課税以上　7.1万円未満		5,000円	2,500円
一般所得２	市町村民税　7.1万円以上　25.1万円未満		10,000円	5,000円
上位所得	市町村民税　25.1万円以上		15,000円	10,000円
入院時の食費			１/2自己負担

申請手続き（新規・変更・その他）

医療費助成を受けるためには申請手続きが必要です。各手続に必要な書類等は，次のとおりです。

　※広島市，福山市，呉市にお住いの方は，それぞれの市にお問い合わせください。

新規申請

初めて申請をする場合の手続きです。

申請案内

小児慢性特定疾病医療費助成制度（新規申請）のご案内【PDF】 (1.25MB)

申請書類

【全員が提出する書類】

（１）小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（新規・変更・更新）〔様式１〕【Word】(55KB)　【PDF】(334KB)

　※別紙「＜医療意見書の研究利用に関するご説明＞〔様式２〕【PDF】 (193KB)」もご覧ください。

（２）医療意見書（こちらから取得できます→医療意見書　※小児慢性特定疾病情報センターホームページ）

（３）健康保険証のコピー

※生活保護を受給されている場合は，世帯員全員が記載されている「生活保護の受給を証明する書類のコピー」が必要です。

（４）個人番号（マイナンバー）確認書類及び身元確認書類

（５）住民票【原本】（世帯全員分の続柄・個人番号（マイナンバー）入り）

【該当者のみが提出する書類】

　（６）市町村民税課税（非課税）証明書

　（７）重症患者認定申告書〔様式４〕【Word】(60KB)　【PDF】(195KB)

　（８）人工呼吸器等装着者証明書〔様式５〕【Word】(36KB)　【PDF】(169KB)

　（９）小児慢性特定疾病医療受給者証・特定医療費（指定難病）受給者証のコピー

　（10）委任状〔様式第２号の１〕　【Word】(21KB)　【PDF】(94KB)

留意事項

　〇申請書が受付窓口で受理された日が，小児慢性特定疾病医療費受給者証の有効期間開始日となりますので，ご注意ください。

　〇初診日や入院日にさかのぼることはありません。

　〇原則として全ての書類がそろっていないと申請は受理できませんが，新規申請の際には申請書と医療意見書のみの提出でも受付は可能です。

変更申請

健康保険証，氏名，住所などが変更になった場合の手続きです。

※様式はこちら各種様式

	内容	必要書類
１	・健康保険証の変更（支給認定基準世帯員が変更となる場合）・階層区分が変更となる場合（生活保護受給開始，世帯内按分など）	【全員が提出する書類】（１）小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書〔様式１〕（２）健康保険証のコピー（同じ保険に加入している世帯全員分） ※「被用者保険」の方は，受診者と被保険者分のみ提出してください。【該当者のみが提出する書類】（３）住民票【原本】（世帯全員分の続柄・マイナンバー入り）＜マイナンバー未提出の方＞（４）市町村民税課税（非課税）証明書＜支給認定基準世帯員が変更となった場合で，次の要件に該当する者＞　・マイナンバーを提出しない者：支給認定世帯全員分　・被用者保険に加入している非課税世帯：被保険者分　・国保組合加入者：世帯全員分（５）受給証明書＜生活保護受給者＞（６）小児慢性特定疾病医療受給者証・特定医療費（指定難病）受給者証のコピー＜世帯内按分該当者＞
２	健康保険証の変更（支給認定基準世帯員の変更がない場合　＜例：記号番号の変更のみ等＞）	（１）小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届〔様式11〕（２）新しい健康保険証のコピー（受診者本人分のみ）
３	人工呼吸器等装着者の基準に該当する場合	（１）小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書〔様式１〕（２）医療意見書（３）人工呼吸器等装着者証明書〔様式５〕
４	疾患を追加・変更する場合	（１）小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書〔様式１〕（２）医療意見書
５	氏名，住所，電話番号が変更となった場合	（１）小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届〔様式11〕（２）変更が分かる書類（健康保険証のコピー，住民票等）
６	高額かつ長期の基準に該当する場合 ※高額かつ長期の申請について【PDF】(198KB)	（１）小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書〔様式１〕（２）医療費総額が確認できる書類（次のア，イのいずれか）ア　受給者証・自己負担上限額管理票のコピー（受給者証を持っている方）イ　領収書・診療報酬明細等のコピー及び医療費申告書〔様式３〕（詳しくは左記の【高額かつ長期の申請について】を参照）

その他申請

	内容	必要書類
１	受給者証の再交付が必要な場合	（１）再交付申請書〔様式９〕
２	他市県から広島県に転入する場合	【全員が提出する書類】（１）小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書〔様式１〕（２）転入前の都道府県又は指定都市で交付された受給者証のコピー（３）健康保険証のコピー ※生活保護を受給されている場合は，世帯員全員が記載されている「生活保護の受給を証明する書類のコピー」が必要です。（４）住民票【原本】（世帯全員分の続柄・マイナンバー入り）【該当者のみ提出する書類】（５）市町村民税課税（非課税）証明書＜支給認定基準世帯員が変更となった場合で，次に要件に該当する者＞・マイナンバーを提出しない者：支給認定世帯全員分・被用者保険に加入している非課税世帯：被保険者分・国保組合加入者：世帯全員分（６）受給証明書＜生活保護受給者＞（７）小児慢性特定疾病医療受給者証・特定医療費（指定難病）受給者証のコピー＜世帯内按分該当者＞
３	死亡及び広島県から他市県に転出し，受給資格がなくなった場合	（１）小児慢性特定疾病医療受給者証返還届〔様式10〕

個人番号（マイナンバー）の取り扱い

　マイナンバーを記載することにより世帯の所得を確認する書類の省略が可能です。
　マイナンバーを提出する際は，成りすましなどを防止するため，次の(1)，(2)の書類が必要です。
　詳しくは，マイナンバー提出書類について【PDF】(103KB)を参照してください。

(1)マイナンバー確認書類（支給認定基準世帯員分）	(2)身元確認書類 (申請者又は代理人)
マイナンバーカード（1点のみで，マイナンバー確認と身元確認が可能です。）
＜以下の書類のうち，いずれか１点＞〇住民票（マイナンバー入り）【原本】〇マイナンバー通知カード ※マイナンバー通知カードは，氏名・住所等の変更がない場合に限り可	＜写真付き身分証明のうちいずれか１点＞運転免許証，運転経歴証明書，旅券（パスポート），身体障害者手帳，精神障害者保健福祉手帳，療育手帳，特別永住者証明書等
	＜写真のない身分証明のうちいずれか２点＞公的医療保険の被保険者証，年金手帳，特別児童扶養手当証書，納税証明書，母子健康手帳等

※郵送で申請される場合は，書類のコピーを添付してください。

留意事項

〇申請者以外が申請に来られる場合は，委任状〔様式第２号の１〕　【Word】(21KB)　【PDF】(94KB)が必要となり，代理人の身元確認を行います。

〇「国民健康保険組合」に加入の方については，マイナンバーの記載をいただいても市町村民税課税証明書の提出が必要です。

〇マイナンバー制度では，ＤＶ・虐待等の被害を受けて避難されている方については，その所在地につながる情報（所在の都道府県又は市町村名）を秘匿することが可能ですので，希望される方はその旨を窓口にお申し出ください。

〇収集した個人番号については，利用目的以外の目的では利用せず，また，利用目的に係る事務が完了後速やかに廃棄することを申し添えます。
　※このホームページの個人番号とは，「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用などに関する法律」第２条第５項に規定する個人番号のことです。

20歳を迎える小児慢性特定疾病医療受給者のみなさまへ

小児慢性特定疾病医療受給者証は，20歳の誕生日の前日で有効期間が満了となります。

認定されている疾病が次の制度の対象疾病である場合は，引き続き医療費の助成を受けることができます。

　医療費助成制度のご案内～20歳を迎えるみなさまへ～ (PDFファイル)(330KB)

○指定難病医療費助成制度について

○先天性血液凝固因子障害等治療研究事業について

償還払い

　申請書の受理日から受給者証が交付されるまでの間に，受給者証に記載のある疾病について，医療機関で自己負担額を超えた額を支払った場合，償還払の申請をすることができます。

※医療保険が適用されない医療費や，補装具の作成費用は，償還払いの対象とはなりません。


全員が提出する書類	（１）	小児慢性特定疾病医療費申請書〔様式12〕【Word】(20KB) 【PDF】(178KB)	※治療・調剤を受けた医療機関等ごと，難しい場合は月ごとに作成
	（２）	診療内容を記載した領収書等	※領収書の省略不可 ※領収書はコピー可，レシート不可［病院，診療所］…領収書及び診療報酬明細書のコピー（診療内容が分かるもの）ただし，領収書に診療内容（承認日数分の対象疾病の治療に関する総点数，薬剤の一部負担金等の内容が確認できるもの）の記載があれば，診療報酬明細書の写しは不要［薬局］…領収書及び調剤報酬明細書のコピー［訪問看護等］…領収書及び介護給付明細書のコピー
	（３）	医療費振込先金融機関の口座が分かる書類（預金通帳のコピー）	※金融機関コードと口座名義の記載があるページをコピーしてください。 ※通帳がない場合は，キャッシュカードもしくは口座情報表示画面（支店名と金融機関名（カタカナ）がわかるもの）のコピーを提出してください。
該当者のみが提出する書類	（４）	自己負担上限額管理票のコピー	※月内で途中から受給者証を使用した場合のみ
該当者のみが提出する書類	（５）	「高額療養費振込決定金額決定通知書」等支給決定額の分かる書類	※高額療養費の適用となる場合 ※限度額認定証を使用していない場合は，改めて高額療養費の手続きが必要

申請に関するお問い合わせ・提出先

お住まいの地域	お問い合わせ・提出先	所在地／電話
大竹市，廿日市市	西部保健所（保健課健康増進係）	〒738-0004 廿日市市桜尾二丁目2-68 　☎（0829）32-1181
安芸高田市，府中町海田町，熊野町，坂町安芸太田町，北広島町	西部保健所広島支所（保健課健康増進係）	〒730-0011 広島市中区基町10-52 （広島県農林庁舎１階）　☎（082）513-5526
江田島市	西部保健所呉支所（厚生保健課保健係）	〒737-0811 呉市西中央一丁目3-25 　☎（0823）22-5400
竹原市，東広島市大崎上島町	西部東保健所（保健課健康増進係）	〒739-0014 東広島市西条昭和町13-10 　☎（082）422-6911
三原市，尾道市世羅町	東部保健所（保健課健康増進係）	〒722-0002 尾道市古浜町26-12 　☎（0848）25-2011
府中市，神石高原町	東部保健所福山支所（保健課健康増進係）	〒720-8511 福山市三吉町一丁目1-1 　☎（084）921-1311
三次市，庄原市	北部保健所（保健課健康増進係）	〒728-0013 三次市十日市東四丁目6-1 　☎（0824）63-5181

各種様式


様式番号	様式名	様式ダウンロード
〔様式１〕	小児慢性特定疾病支給認定申請書	【Word】(55KB) 【PDF】(334KB)
〔様式２〕	（別紙）医療意見書の研究利用に関するご説明	【PDF】(193KB)
〔様式３〕	医療費申告書	【Excel】(41KB) 【PDF】(60KB)
〔様式４〕	重症患者認定申告書	【Word】(60KB) 【PDF】(195KB)
〔様式５〕	人工呼吸器等装着者証明書	【Word】(36KB) 【PDF】(169KB)
〔様式９〕	小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書	【Word】(24KB) 【PDF】(65KB)
〔様式10〕	小児慢性特定疾病医療受給者証返還届	【Word】(21KB) 【PDF】(72KB)
〔様式11〕	小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届	【Excel】(47KB) 【PDF】(91KB)
〔様式12〕	小児慢性特定疾病医療費申請書	【Word】(20KB) 【PDF】(178KB)
〔様式2号の１〕	委任状	【Word】(21KB) 【PDF】(94KB)

小児難病相談室

　広島大学病院内に小児難病相談室を設置しています。
小児難病患者のご家族の不安や悩みなど，さまざまな相談・支援を行っています。
また，県内各地で講演会・交流会を行っています。
詳しい内容こちら難病対策センターホームページ

このページに関するお問い合わせ先

広島県健康福祉局疾病対策課疾病対策グループ
電話０８２－５１３－３０７０

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防災緊急情報

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