04　補償制度に関するＱ＆Ａ

目次

補償制度について

Ｑ11：公務災害の場合と通勤災害の場合では、補償面でどのように異なりますか？

Ａ11：補償の内容及び支給額についての違いはありません。ただし、福祉事業の「障害特別援護金」及び「遺族特別援護金」の支給額については、公務災害の方が通勤災害よりも高くなっています。

 
Ｑ12：公務（通勤）災害と考えられる場合、医療機関を受診する際に注意することがありますか？

Ａ12：共済組合員証（健康保険証）は利用できませんので、注意してください。
　また、窓口で、公務（通勤）災害認定請求手続を行う旨を伝え、請求を認定後まで待ってもらうよう依頼してください。

Ｑ13：当初、共済組合員証を使用して治療を受けた場合、公務災害に認定された後はどうすればよいですか？

Ａ13：医療機関等に公務災害に認定された旨を説明し、可能であれば、初診時に遡って共済扱いから公務災害扱いに切り替えてもらってください。その場合、自己負担分を医療機関から返還してもらってください。

　医療機関等において上記切り替えができない場合は、可能な時期から公務災害扱いに切り替えてもらい、それまでの自己負担分については、「被災職員が自己負担した場合」（手引P.64）の例により基金へ請求してください。

Ｑ14：補償される診療内容に制限等はありますか？

Ａ14：療養補償の対象となる経費の範囲は、健康保険における療養の給付と同様の内容を基本としており、健康保険で認められていない特殊な治療・新薬などは給付の対象となりません。
　なお、治ゆ（又は症状固定）後の診療は、療養補償給付の対象になりません。

Ｑ15：どの医療機関で受診してもかまいませんか？

Ａ15：診療を受ける医療機関は、被災職員が自由に選択して差し支えありませんが、応急手当の場合を除いて、原則として療養に都合のよい自宅又は通勤場所の近くで、かつ、その傷病に対する専門の医療機関が適当と考えられます。

　なお、脱臼又は骨折の患部に対する応急手当としての施術のほか、打撲又は捻挫の患部に対する施術は、柔道整復師限りで行うことができるものとされています。（Ｑ24参照）

Ｑ16：療養の中途で病院を変えましたが、何か手続が必要ですか。また、全部の治療費が療養補償の対象となりますか？

Ａ16：原則として転医届（様式P27記載例P31）を提出してください。（自宅又は勤務場所からの通院に都合がよい等、勤務上の必要による場合であって、認定請求書の「災害発生の状況」にその旨が記載されている場合は、転医届の提出は不要です。）
　医師の指示による転医は、主治医の証明が必要ですが、それ以外の場合は医師の証明は不要です。

　療養補償については、医療上又は勤務上必要と認められる転医の場合は、転医後の病院での診療も原則として補償の対象となりますが、医療上又は勤務上必要と認められない自己都合による転医の場合等は、初診料や各種検査料等の転医前の病院と重複する部分は、補償の対象とはならず、自己負担となります。

   また、一つの医療機関に通院していながら、医学的にその必要がないのに別の医療機関に通院するような場合についても、重複診療となるため療養補償の対象となりません。

Ｑ17：公務（通勤）災害認定請求時に転医している場合、転医前・後の病院の両方の診断書を提出する必要がありますか？

Ａ17：診断名に大きな変更などがない限り、通常は療養補償の実施上新たに診断書を取り直す必要はありませんので、どちらか１通（確定診断名が記載してあるもの。「疑い」は不可）を提出してください。また、この場合、２通提出されても１通分しか療養補償の対象とはなりません。（なお、診断書料は、公務上又は通勤該当の災害と認定された事案についてのみ、補償の対象となります。）

Ｑ18：障害補償の請求書に添付する「残存障害診断書」は、補償の対象となりますか？

Ａ18：公務又は通勤により生じた災害と認定された事案については、障害等級に該当するか否かの結果にかかわらず、療養補償の対象となります。

 
Ｑ19：公務（通勤）災害の療養のために、休暇申請に診断書を添付しなくてはいけません。この診断書料は、補償の対象となりますか？

Ａ19：補償の対象となる診断書等の文書料は、補償の実施上必要な文書（地方公務員災害補償基金業務規程により請求書等に添付することを義務付けられている診断書等）に限られます。したがって、例えば保険会社への請求に使用するものや、所属へ病気休暇を申請するなど服務関係等に使用するものは療養補償の対象外です。

 
Ｑ20：目と肩を同時に負傷し、眼科と整形外科を受診しました。認定請求書には双方の診断書を添付するように言われましたが、この場合も診断書料は１通分しか補償の対象とならないのですか？

Ａ20：認定請求に当たって、異なる複数の診療科の診断書が必要な場合は、それぞれ１通分を対象とします。

Ｑ21：個人的に傷害保険に加入しています。基金の補償との関係はどうなりますか？

Ａ21：傷害保険や生命保険等から支払われる保険金については、原則として、基金が実施する補償等と調整することはありません。

Ｑ22：公務災害の療養のため、通院にタクシーを利用したのですが、タクシー料金は補償の対象になりますか？

Ａ22：療養補償の対象となる通院のための交通費は、原則として、電車、バス等の公共交通機関の利用について認めています。
　タクシーの利用は、医師の判断はもとより、被災職員の傷病の部位及び状況（例：両足骨折）、地理的条件及び当該地域の交通事情等を総合的に勘案して、やむを得ず利用しなければならなかったと認められる場合に限り、例外的に対象とします。
　支給額は、社会通念上当該地域において妥当と認められる額の範囲内で被災職員が実際に負担した額です。

Ｑ23：個室（特別室）等の利用は、補償の対象となりますか？

Ａ23：入院に当たっての個室（特別室）の利用については、
　(1)療養上他の患者から隔離しなければ適切な診療を行うことができないと認められる場合（例：病状が重篤で絶対安静を必要とする場合、手術のため常時監視を要する場合）、
　(2)傷病の状態から隔離しなければ他の患者の療養を著しく妨げると認められる場合、
　(3)普通室が満床で、かつ、緊急に入院療養させる必要があると認められる場合、
　(4)その他特別な事情があると認められる場合、
のいずれかに該当する場合であって、これらの事情の存する期間についてのみ、社会通念上当該地域において妥当と認められる額の範囲内で被災職員が実際に負担した額が対象となります。

Ｑ24：　接骨院での手当も療養補償の対象になりますか？

Ａ24：療養補償に係る柔道整復師による施術については、脱臼又は骨折の患部に対する応急手当としての施術のほか、打撲又は捻挫の患部に対する施術も柔道整復師限りで行うことができるものであって、これらは療養補償の対象となります。また、公務（通勤）災害認定請求書に添付する診断書については、療養として柔道整復師による施術のみが行われる場合は、当該柔道整復師の所見をもって診断書に代えることができます。