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「公務災害・通勤災害 認定補償事務の手引」 【本編・様式・記載例】

印刷用ページを表示する掲載日2016年1月21日

本編

様式及び記載例

公務災害・通勤災害の認定補償手続に必要な各様式を掲載しております。

1 表紙・目次


表紙・目次

様式  (PDFファイル)(202KB)

記載例  (PDFファイル)(203KB)


2 認定請求関係

公務災害認定請求書

様式 (Wordファイル)(129KB)

記載例 (PDFファイル)(430KB)

通勤災害認定請求書(住居と勤務場所との間の往復の場合)

様式 (Wordファイル)(58KB)

記載例 (PDFファイル)(363KB)

通勤災害認定請求書(兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合)  

様式 (Wordファイル)(58KB)

記載例 (PDFファイル)(358KB)

現認書 

様式 (Wordファイル)(41KB)

記載例 (PDFファイル)(169KB)

事実証明書

様式 (Wordファイル)(41KB)

記載例 (PDFファイル)(162KB)

災害発生状況写真(または図)

 

記載例 (PDFファイル)(112KB)

災害発生状況図

 

記載例 (Wordファイル)(55KB)

通勤経路図

 

記載例 (PDFファイル)(705KB)

診断書

様式 (Wordファイル)(32KB)

記載例 (PDFファイル)(106KB)

申立書

様式 (Wordファイル)(20KB)

記載例 (PDFファイル)(97KB)

治療状況報告書

様式 (Wordファイル)(39KB)

記載例 (PDFファイル)(85KB)

既往症歴報告書

様式 (Wordファイル)(20KB)

記載例 (PDFファイル)(109KB)

発症状況など調書(腰痛事案)

様式 (Wordファイル)(31KB)

記載例 (PDFファイル)(173KB)

発症状況など調書(頚部痛事案)

様式 (Wordファイル)(26KB)

記載例 (PDFファイル)(169KB)

発症状況など調書(腰部・頚部痛事案) 

様式 (Wordファイル)(26KB)

記載例 (PDFファイル)(172KB) 

 3 補償請求関係

療養の給付請求書

様式 (Wordファイル)(34KB)

記載例 (PDFファイル)(333KB)

療養補償請求書(薬局以外) 

様式 (Wordファイル)(137KB)

記載例 (PDFファイル)(512KB)

療養補償請求書(薬局)

様式 (Wordファイル)(82KB)

記載例 (PDFファイル)(441KB)

特別室必要証明書

様式 (Wordファイル)(24KB)

記載例 (PDFファイル)(171KB)

補装具必要証明書 

様式 (Wordファイル)(22KB)

記載例 (PDFファイル)(95KB)

看護証明書 

様式 (Wordファイル)(22KB)

記載例 (PDFファイル)(160KB)

通院日数証明書・区間運賃証明書

様式 (Wordファイル)(21KB)

記載例 (PDFファイル)(94KB)

移送費明細書 

様式 (Wordファイル)(51KB)

記載例 (PDFファイル)(174KB)

タクシーなどの利用の必要性に関する証明書 

様式 (Wordファイル)(21KB)

記載例 (PDFファイル)(96KB)

施術に関する同意書

様式 (Wordファイル)(22KB)

記載例 (PDFファイル)(128KB)

転医届

様式 (Wordファイル)(33KB)

記載例 (PDFファイル)(138KB)

併医届

様式 (Wordファイル)(34KB)

記載例 (PDFファイル)(136KB)

障害補償一時金など請求書

様式 (Wordファイル)(50KB)

記載例 (PDFファイル)(344KB)

残存障害診断書

様式 (Wordファイル)(100KB)

記載例 (PDFファイル)(367KB) 

4 各種報告関係

治ゆ(症状固定)報告書

様式 (Wordファイル)(31KB)

記載例 (PDFファイル)(126KB)

療養の現状などに関する報告書

様式 (Wordファイル)(33KB)

記載例 (PDFファイル)(213KB)

障害の現状報告書(傷病補償年金)

様式 (Wordファイル)(46KB)

記載例 (PDFファイル)(370KB)

障害の現状報告書(障害補償年金)

様式 (Wordファイル)(35KB)

記載例 (PDFファイル)(305KB)

遺族の現状報告書

様式 (Wordファイル)(44KB)

記載例 (PDFファイル)(288KB)

奨学援護金の支給に係る現状報告書

様式 (Wordファイル)(57KB)

記載例 (PDFファイル)(97KB)

就労保育援護金に関する現状報告書

様式 (Wordファイル)(58KB)

記載例 (PDFファイル)(123KB) 

5 第三者加害関係

第三者加害報告書

様式 (Wordファイル)(126KB)

記載例 (PDFファイル)(433KB)

事故発生状況報告書 

様式 (Wordファイル)(128KB)

記載例 (PDFファイル)(168KB)

念書(兼同意書)

様式 (Wordファイル)(32KB)

記載例 (PDFファイル)(133KB)

補償先行申出書 

様式 (Wordファイル)(33KB)

記載例 (PDFファイル)(318KB)

確約書 

様式 (Wordファイル)(30KB)

記載例 (PDFファイル)(281KB)

確約書不提出の理由書

様式 (Wordファイル)(34KB)

記載例 (PDFファイル)(107KB)

交渉経過報告書 

様式 (Wordファイル)(30KB)

記載例 (PDFファイル)(139KB)

損害賠償義務者に関する調書 

様式 (Wordファイル)(40KB)

記載例 (PDFファイル)(127KB)

損害賠償の受領報告書

様式 (Wordファイル)(44KB)

記載例 (PDFファイル)(136KB)

第三者加害行ため現状(結果)報告書

様式 (Wordファイル)(79KB)

記載例 (PDFファイル)(205KB) 

6 平均給与関係


平成給与算定書

様式 (Wordファイル)(91KB)

記載例 (PDFファイル)(283KB) 

7 共通


同意書

様式  (Wordファイル)(27KB)

記載例 (PDFファイル)(134KB) 

8 一括ダウンロード

 様式の一括ダウンロードはこちらから   (PDFファイル)(1.03MB) ← ページ付です

 記載例の一括ダウンロードはこちらから  (PDFファイル)(2.03MB)

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