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認定請求の手続について
１ 認定請求事務の流れについて
認定請求は、所属、任命権者を通じて行うこととなります。
主な流れは次のとおりです。
| (1) 被災職員は、認定請求書を作成し所属に提出する。 |
|---|
↓
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(2) 所属は、被災職員と連携を取りながら、添付書類を補完し、必要書類の整備を行う。 |
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↓
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(3) 任命権者は、提出された書類を確認し、任命権者の意見を付して基金支部へ提出する。 |
|---|
↓
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(4) 基金支部は、書類を審査の上、任命権者を通じて認定結果を被災職員に通知する。 |
|---|
２ 認定請求書の種類及び記載方法
（１） 認定請求書の種類
認定請求書は、公務災害用と通勤災害用の２種類があります。記載内容は一部を除いて同じです。
| 請求書 | 備考 |
|---|---|
| 公務災害認定請求書（様式第１号） | 公務災害の場合に提出する。 |
| 通勤災害認定請求書（様式第2号） |
・通勤災害の場合に提出する。 |
| 通勤災害認定請求書（様式第2号の2） |
（２）公務災害認定請求書の記載方法
ア 記入者について
| 区分 | 記入者 |
|---|---|
| 請求年月日・請求者の住所・氏名・被災職員との続柄 １ 被災職員に関する事項 ２ 災害発生の状況 |
被災職員（死亡の場合は遺族） ※被災職員が記入困難な場合は代筆可 |
| ３ 所属部局の長の証明 | 所属部局の長（被災職員の監督者たる職員＝本庁の課長相当職以上の職にある者、事務所長、事業所長、学校長、警察署長など） |
| ４ 添付する資料 | 被災職員及び所属又は任命権者 |
| ５ 任命権者の意見 | 任命権者（市町長、一部事務組合管理者、水道事業管理者、教育委員会（教育長ではありません。）、県警察本部長、消防長など） |
イ 記入上の注意事項
| 区分 | 注意事項 |
|---|---|
| 所属団体名・所属部局・課・係名 | 被災時の所属を記入する。 |
| 共済組合員証・健康保険組合員証の記号・番号 | 共済・健康保険のいずれかを丸で囲み、記号と番号を記入する。 |
| 災害発生の日時・場所 | アクシデントが発生した日時・場所を記入すること。 疾病の場合、初診日を災害発生日とすることもある。 |
| 氏名・生年月日・年齢・性別 | 「ふりがな」の記入漏れに注意すること。 年齢は被災時の年齢を記入すること。 |
| 職名 | 被災時の職名を記入すること。 →係長、主事、技師、技術員、教諭，巡査、消防士など |
| 職種 | 被災時の職種を記入すること。 →一般事務、看護師、調理員、教員、警察官、消防吏員など |
| 常勤・非常勤職員 |
該当する□にチェック |
| 傷病名 | 診断書に記載された傷病名を記入する。（漏れなく正確に） |
| 傷病の部位及びその程度 | 傷病の部位、症状、療養見込み期間を記入する。 |
| 区分 | 注意事項 |
|---|---|
| 共通事項 | 詳しく具体的に記入し、書ききれない場合は「別紙」にすることも可 |
| 負傷の場合 | いつ、どこで、誰と、どういう仕事を、どのように行っていて、どの部位を、どのように負傷したかを詳しく記入する。 医療機関での受診状況（医療機関名や初診日）の概略を記入する。 |
| 疾病の場合 | 発症時や発症直前の職員の勤務状況や関連する事項を詳しく記入する。 →原因となった業務は何か？ どの程度過重があったか？ →素因や基礎疾患はなかったか |
| 区分 | 注意事項 |
|---|---|
| ９職種区分 | 請求書の下部にある注意事項５の９職種から選択して記入する。 |
| 40職種区分 | 請求書の下部にある注意事項６の40職種から選択して記入する。 |
| 職・氏名 | 余白に公務上・外、通勤災害該当・非該当についての意見を記入する。 （例） ・本件は、自己の職務遂行中の負傷であり、公務上の災害と認められる。 ・本件は、退勤途上の合理的経路における負傷であり、通勤災害に該当するものと認められる。 ・本件は、公務に起因する疾病であるか否かの判断をしがたいので、貴職において判断願いたい。 |
（３） 通勤災害認定請求書の記載方法
| 区分 | 注意事項 |
|---|---|
| (1)災害発生の日の勤務開始（予定）時刻又は勤務終了の時刻 | 出勤途上：勤務開始（予定）時刻を記入する。 退勤途上：勤務終了時刻を記入する。 |
| (2)災害発生の日に住居を離れた時刻 | 出勤途上：住居を離れた時刻を記入する。 退勤途上：記入不要 |
| (3)災害発生の日に勤務場所を離れた時刻 | 出勤途上：記入不要 退勤途上：勤務場所を離れた時刻を記入する。 |
| (4)災害発生の状況 | いつ、どこで、どのような状況で事故にあったか、逸脱・中断はなかったか、通常の経路や方法と異なっていた場合の理由など、通勤遂行性に関する事項を詳しく記入する。 |
※複数就業者の就業の場所から勤務場所への移動や単身赴任者の赴任先住居と帰省先住居との移動の場合には、「公務災害・通勤災害 認定補償事務の手引」P43を参照してください。
３ 認定請求書に添付する書類
認定請求に当たって添付すべき書類は、おおむね次のとおりです。
必要に応じて、下記の書類以外にも提出を求める場合があります。
（１） 共通留意事項
・出勤簿、時間外命令簿、通勤届等の原本の写しは、原本と同じであることを確認の上提出してください。（原本証明は不要）
・請求のために作成した書類（災害発生状況写真、現場見取図等）には作成者を明記してください。
・原則としてA４判で作成してください。
・根拠資料がない場合には、「申立書」を活用してください。
（２） 必ず添付する書類
| 書類 | 注意事項 |
|---|---|
| 診断書 | ・所定の様式により医師に依頼して作成し、原本を提出する。 ・（疑）傷病名は認定できないため、確定診断を受けること。 |
| 現認書又は事実証明書 | ・現認書は災害発生当時の目撃者が作成する。 ・災害の現認者がおらず、現認書を提出できない場合は、事実証明書を災害発生の報告を受けた者が作成する。 ・「現認書」又は「事実証明書」の□にチェックを入れること。 |
| 災害発生状況写真 又は災害発生状況図 |
・災害発生状況を写真又は図で再現する。 ・腰痛事案などの場合は必ず写真とすること。 |
| 現場見取図 | ・災害発生場所を示す図面を添付すること。 （庁舎内：室内図 ・出張先：災害発生地点の地図等） |
（３） 必要により添付する書類
| 書類 | 注意事項 |
|---|---|
| 出勤簿（写） | 負傷の発症前後の期間を含むもの |
| 時間外（休日）勤務命令簿（写） | 時間外・休日勤務中の場合に添付 管理職や教員の場合は、これに替わる証明となるものを添付 |
| 勤務割表（写） | 交代勤務の場合に添付 |
| 書類 | 注意事項 |
|---|---|
| 事務分掌表（写し） | 発生時に行っていた職務の根拠となるもの（教員の場合は、「校務分掌表」や「時間割表」など |
| 職務命令などを証明する資料 | 担当外の職務遂行中の場合に添付 |
| 書類 | 注意事項 |
|---|---|
| 出張命令簿（写し） | 命令簿を作成していない場合には、作成しない理由や命令した事実についての申立書を提出 |
| 出張経路図 | 勤務場所から出張先の間の往復の経路での災害の場合に添付 |
| 出張用務に関する資料 | 行事開催案内、大会実施要領など |
| 自家用車の公務使用許可書 | 公務で自家用車を使用した場合に添付（許可書がない場合は、自家用車を使用しなければならなかった事情などの申立書） |
| 書類 | 注意事項 |
|---|---|
| 通勤経路図 | 災害発生場所や当日の経路と通常の経路を図示し、それぞれの距離、所要時間を記載する。 |
| 通勤届（写し） | 認定されている届を添付 |
| 特殊な勤務又は特に命じられた勤務であることを示す書類 | 勤務割表や役割分担表、行事開催案内などを必要に応じ添付 |
| 書類 | 注意事項 |
|---|---|
| 訓練参加に関する資料 | 実施計画書、大会実施要領、通知文、訓練参加記録などを添付 |
| 書類 | 注意事項 |
|---|---|
| 任命権者が実施・計画したことが明らかにできる資料 | レクリエーション実施計画書、実施通知文、参加者名簿、必要に応じ実施に関する会議資料 |
| 書類 | 注意事項 |
|---|---|
| 既往歴報告書 | 発症傷病に関する既往症歴を記載 |
| 治療状況報告書 | 医療機関を受診した場合、入院した日、通院した日、治ゆした日を記載 |
|
発症状況等報告書 |
発症時の痛みの状況等を記載 |
| 検査資料 | Ｘ線、ＭＲＩ、ＣＴ、血液検査などの検査結果を所持している場合は添付 |
| 同意書 | 基金が医学的資料を収集したり、医師の意見書を求める際に必要となる |
| 業務の内容や実施状況に関する資料 | 必要に応じて添付 |
| 書類 | 注意事項 |
|---|---|
| 既往症歴報告書 | 発症傷病に関する既往症歴を記載 |
| 治療状況報告書 | 医療機関を受診した場合、入院した日、通院した日、治ゆした日を記載 |
| 検査資料など | Ｘ線、ＭＲＩ、ＣＴ、血液検査などの検査結果を所持している場合は添付 |
| 健康診断書（写し） | 過去５年分程度 |
| 同意書 | 基金が医学的資料を収集したり、医師に意見書を求める場合に必要となる |
| 個別の通知で整備することが定められてる書類 | 必要に応じて添付 |
| 業務の内容や実施状況に関する書類 | 必要に応じて添付 |
| 書類 | 注意事項 |
|---|---|
| 通勤経路図 | 災害発生場所や当日の経路と通常の経路を図示し、それぞれの距離、要時間を記載 |
| 通勤届（写し） | 認定されている届を添付 |
| 申立書 | 当日の通勤経路・方法が通常の経路と異なる場合は、その理由を記載 |
| 勤務開始時間，退勤時間に関する資料 | 必要に応じて添付 |
| 書類 | 注意事項 |
|---|---|
| 治療状況報告書 | 医療機関を受診した場合、入院した日、通院した日、治ゆした日を記載 |
| 検査資料など | Ｘ線、ＭＲＩ、ＣＴ、血液検査などの検査結果を所持していれば提出 |
※添付資料詳細や第三者加害事案の必要書類については、手引きのＰ45～46を参照してください。
※各様式の記載例については、関連する情報のリンク先に掲載していますので参照してください。