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認定請求の手続について

印刷用ページを表示する掲載日2012年1月19日

1 認定請求事務の流れについて

 
 認定請求は,所属,任命権者を通じて行うこととなります。
 主な流れは次のとおりです。

1 被災職員

認定請求書を作成し所属に提出する。 

 

2 所属

添付書類を補完,認定請求書に証明し,任命権者に提出する。

被災職員と連携をとりながら必要書類を整備する。


3 任命権者

 書類を確認し,任命権者の意見を付して基金支部に提出する。

書類の整備状況や事実関係を十分に確認し,意見を記入すること。 

↓ 

4 基金県支部

審査の上,任命権者を通じて認定結果を被災職員に通知する。

書類不備の場合,任命権者を通じて補正を依頼する。

  
  

2 認定請求書の種類及び記載方法

 (1) 認定請求書の種類

認定請求書は,公務災害用と通勤災害用の2種類があります。記載内容は一部を除いて同じです。

書類

留意事項

公務災害認定請求書
(様式第1号) (Wordファイル)(129KB)

・公務災害の場合に提出する。

通勤災害認定請求書
(様式第2号)  (Wordファイル)(58KB)

(様式第2号の2) (Wordファイル)(58KB)

・通勤災害の場合に提出する。
・住居と勤務場所との間の往復の場合は様式第2号を提出する。
・兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合は様式第2号の2を提出を提出する。

 

(2)公務災害認定請求書の記載方法

ア 記入者について

区分

記入者

請求者の住所・氏名・被災職員との続柄
1 被災職員に関する事項
2 災害発生の状況

被災職員(死亡の場合は遺族)が記入する。
被災職員が記入困難な場合は代筆可

3 所属部局の長の証明

所属部局の長が証明する。

4 添付する資料

(必要に応じて□にチェック)

5 任命権者の意見

任命権者が記入する。


イ 記入上の注意事項

 (ア) 「請求者の住所・氏名・被災職員との続柄」 
 ○ 「請求者」は,被災職員(死亡の場合は遺族)を記入する。
 ○ 「請求年月日」は,請求書を所属長に提出する日を記入する。

 (イ)  「1 被災職員に関する事項」

所属団体名
所属部局・課・係名

○ 被災時の所属を記入する。

共済組合員証・健康保険組合員証の記号,番号

○ 共済,健康保険のいずれかを○で囲み記号と番号を記入する。

災害発生の日時・場所

○ アクシデントが発生した日時・場所を記入する。
○ 疾病の場合,初診日を災害発生日とすることもある。

氏名・生年月日・年齢・性別

○ 「ふりがな」の記入漏れに注意すること。
○ 年齢は被災時のものを記入する。

職名

 被災時の職名を記入
 → ○○係長,主事,技師,技術員,教諭,巡査,消防士など

職種

○ 被災時の職種を記入
 → 一般事務,看護師,調理員,教員,警察官,消防吏員など

常勤・常勤的非常勤

○ 該当する□にチェック
 「常勤的非常勤」とは,「すべての月において常勤職員の勤務時間以上勤務した日が18日以上(休暇等を含む。)あり,雇用が1年以上継続し,引き続き常勤職員の勤務時間以上に勤務する者(ただし,ある月に勤務した日が18日を下回ってもいい。)」を言う。

傷病名

○ 診断書に記載された傷病名を記入する。(漏れなく正確に)

傷病の部位及びその程度

○ 傷病の部位,症状,療養見込み期間を記入する。

 (ウ)  「2 災害発生の状況」

共有事項

○ 詳しく,具体的に記入する。
○ 書ききれない場合には「別紙」にしてもよい。

負傷の場合

○ いつ,どこで,誰と,どういう仕事を,どのように行っていて,どの部位を,どのように負傷したかを詳しく記入する。
○ 医療機関での受診状況の概略も記入する。

疾病の場合

 

○ 発症時や発症直前の職員の勤務状況,関連事項を詳しく記入する。
 → 原因となった業務は何か? どの程度過重であったか?
 → 素因や基礎疾患はなかったか? など

 
(エ) 「3 所属部局の長の証明」

 ○ 「1 被災職員に関する事項」及び「2 災害発生の状況」に記載された内容について,所属部局の長(被災職員の監督者たる職員=本庁の課長相当職以上の職にある者,事務所長,事業所長,学校長,警察署長など)が証明
 ○ 原則として公印を押印

(オ) 「4 添付する資料」 
 ○ 必要に応じて□にチェック

(カ) 「5 任命権者の意見」
 
○  40職種区分(⇒2ケタ,手引112頁参照)を□□に記入する。
 ○ 余白に,公務上・外,通勤災害該当・非該当についての意見を記入する。
 (例)
・本件は,自己の職務遂行中の負傷であり,公務上の災害と認められる。
・本件は,退勤途上の合理的経路における負傷であり,通勤災害に該当するものと認められる。
・本件は,公務に起因する疾病であるか否かの判断をし難いので,貴職において判断願いたい。

 ○ 任命権者(市町長,一部事務組合管理者,水道事業管理者,教育委員会(教育長ではありません。),県警察本部長,消防長など)の職・氏名を記入し,公印を押印する。

(3) 通勤災害認定請求書の記載方法

住居と勤務場所との間の往復の場合の記載方法です。
     複数就業者の就業の場所から勤務場所への移動や単身赴任者の赴任先住居と帰省先住居との移動の場合には,「公務災害・通勤災害 認定補償事務の手引」41頁を参照してください。

(1)災害発生の日の勤務開始(予定)時刻又は勤務終了の時刻

出勤途上:勤務開始(予定)時刻を記入する。
退勤途上:勤務終了時刻を記入する。

(2)災害発生の日に住居を離れた時刻

出勤途上:住居を離れた時刻を記入する。
退勤途上:記入不要

(3) 災害発生の日に勤務場所を離れた時刻

出勤途上:記入不要
退勤途上:勤務場所を離れた時刻を記入する。

(4))災害発生の状況

いつ,どこで,どのような状況で事故にあったか,逸脱・中断はなかったか,通常の経路や方法と異なっていた場合の理由など,通勤遂行性に関する事項を詳しく記入する。

 

 3 認定請求書に添付する書類

    認定請求に当たって添付すべき書類は,おおむね次のとおりです。
必要に応じて,下記の書類以外にも提出を求める場合があります。

(1) 共通留意事項 

 ・ 出勤簿,時間外命令簿,通勤届等の原本の写しには,所属長等が原本証明をしてください。
 ・ 請求のために作成した書類(災害発生状況写真,現場見取図等には作成者を明記してください。
 ・ 原則としてA4判で作成してください。
 ・   根拠資料がない場合には,「申立書 (Wordファイル)(20KB)」を活用してください。
 

(2) 必ず添付する書類

書類

留意事項

医師の診断書 (Wordファイル)(32KB)(原本)

・所定の様式により作成すること。
・(疑)傷病名のあるものは不可

現認書又は事実証明書 (Wordファイル)(23KB)

・現認書は災害発生当時の目撃者が作成する。
・災害の現認者がおらず,現認書を提出できない場合は,事実証明書を災害発生の報告を受けた者が作成する。
・「現認書」又は「事実証明書」の□ににチェックを入れること。

災害発生状況写真
又は災害発生状況図

・災害発生状況を写真又は図で再現する。
・腰痛事案などの場合は必ず写真とすること。

現場見取図

・災害発生場所を示す図面を添付すること。
(庁舎内:室内図 ・出張先:災害発生地点の地図等)

 

(3) 必要により添付する書類

ア 職務遂行中であることを確認できる書類(共通)

書類

留意事項

出勤簿(写し)

・負傷・発症前後の期間を含むもの

時間外(休日)勤務命令簿(写し)

・時間外・休日勤務中の場合に添付する。
・管理職,教員の場合にはこれに替わるものを添付する。

勤務割表(写し)

・交代勤務の場合に添付する。


イ 通常の職務や臨時の職務を執行中の場合

書類

留意事項

事務分掌表(写し)

・発生時に行っていた職務の根拠となるもの
(教員の場合,「校務分掌表」や「時間割表」など)

職務命令などを証明する資料

・担当外の職務遂行中の場合に添付する。


ウ 出張中の場合

書類

留意事項

出張命令簿(写し)

・命令簿を作成していない場合には,作成しない理由や命令した事実についての申立書を提出する。

出張経路図

・出勤,退勤途上での災害の場合に添付する。

出張用務に関する資料

・行事開催案内,大会実施要領など

自家用車の公務使用許可書

・自家用車を使用した場合に添付する(許可書のない場合には自家用車の使用しなければならなった事情などの申立)


エ 公務通勤の出勤・退勤中の場合

書類

留意事項

通勤経路図

・当日の経路と通常の経路を図示し,それぞれの距離,所要時間を記載する。

通勤届(写し)

 

特殊な勤務又は特に命じられた勤務であることを示す書類

・勤務割表や役割分担表,行事開催案内などを必要に応じ添付する。


オ 訓練中の場合

書類

留意事項

訓練参加に関する資料

・実施計画書,大会実施要領,通知文,訓練参加記録などを添付する。


カ レクリエーション参加中の場合

書類

留意事項

任命権者が実施・計画したことが明らかにできる資料

・レクリエーション実施計画書,実施通知文,参加者名簿,必要に応じ実施に関する会議資料


 キ 腰痛・頚部痛の場合

書類

留意事項

既往症歴報告書 (Wordファイル)(20KB)

・発症傷病に関する既往症歴について記載する。

治療状況報告書 (Wordファイル)(39KB)

・医療機関を受診した場合,入院した日,通院した日,治ゆした日を記載する。

発症状況等調書
  腰痛 (Wordファイル)(31KB)
  頚部痛 (Wordファイル)(26KB)
  腰痛・頚部痛 (Wordファイル)(26KB)

 

検査資料等

・X線,MRI,CTの検査結果などがあれば添付する。

同意書 (Wordファイル)(20KB)

基金が医学的資料を取集したり,医師の意見書を求める際などに必要となる。

業務の内容や実施状況に関する資料

・必要に応じて添付すること。


ク その他の疾病の場合

書類

留意事項

既往症歴報告書 (Wordファイル)(20KB)

・発症傷病に関する既往症歴について記載する。

治療状況報告書 (Wordファイル)(39KB)

・医療機関を受診した場合,入院した日,通院した日,治ゆした日を記載する。

検査資料等

・X線,MRI,CTなどがあれば添付する。

健康診断記録(写し)

 

同意書 (Wordファイル)(20KB)

基金が医学的資料を取集したり,医師の意見書を求める際などに必要となる。

個別の通知で整備することが定められている書類

・必要に応じて添付する。

業務の内容や実施状況に関する資料

・必要に応じて添付する。


ケ 通勤災害の場合

書類

留意事項

通勤経路図

・当日の経路と通常の経路を図示し,それぞれの距離,所要時間を記載する。

通勤届(写し)

 

申立書 (Wordファイル)(20KB)

・当日の通勤の経路,方法が通常の経路と異なる場合は,その理由を記載する。

勤務開始時間,退勤時間に関する資料

・必要に応じ添付する。


コ その他資料(必要に応じ添付)

 書類

留意事項

治療状況報告書 (Wordファイル)(39KB)

・医療機関を受診した場合,入院した日,通院した日,治ゆした日を記載

検査資料等

・X線,MRI,CT,血液検査の結果などがあれば提出する。

 ※ 添付資料詳細については,手引の45~46頁を参照してください。
 ※ 第三者加害事案については,上記の書類に加えて必要な書類があります。リンク先を参照してください。 
 ※ 各様式の記載例については,リンク先の「公務災害・通勤災害 認定補償事務の手引」を参照してください。

ダウンロード

「公務災害・通勤災害 認定補償事務の手引」
第3 認定請求手続 (PDFファイル)(533KB)

リンク

「公務災害・通勤災害 認定補償事務の手引」

第三者加害事案の提出書類

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