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療養補償の請求手続(被災職員,所属・任命権者の皆様へ)

印刷用ページを表示する掲載日2016年6月2日

1 請求の趣旨

  補償を受けるためには,被災職員は公務災害・通勤災害として認定を受けた後に,改めて補償請求の手続を行う必要があります。
  この補償請求の手続が行わなわれなければ,医療機関への支払は行われませんので,被災職員については,すみやかに療養補償の手続を行ってください。
  また,所属長・任命権者においては,被災職員がすみやかに療養補償の請求手続を行うよう指導してください。

2 療養費の請求方法について

  地方公務員災害補償基金広島県支部が契約を結んでいる指定医療機関(別紙一覧のとおり)とそれ以外の医療機関で,手続や基金への提出書類が異なります。
 医療機関の窓口に,次の書類を提出し,療養補償の請求手続を行ってください。
 ・ 指定医療機関で受診の場合:「療養の給付請求書(様式第5号)」(初回のみ)  
   ・ 指定医療機関以外で受診の場合:「療養補償請求書(様式第6号)」  
 ・   認定通知書の写し
 ・   各様式の記載例
 ・   その他の関係書類

(1) 指定医療機関で療養した場合

  基金と契約を結んでいる指定医療機関(別紙参照)において療養した場合には,療養の費用の請求は,各医療機関が直接基金に請求することになります。
  被災職員は,「療養の給付請求書(様式第5号)」を記載の上,「医療機関へのお願い」,「各様式の記載例」,「災害補償制度上の「治ゆ」について(参考)」に認定通知書の写しを添付して指定医療機関に提出(初回の1回のみ)し,指定医療機関から基金へ送付してもらってください。

 様式の記載は別紙記載例を参照してください。

(2) 指定医療機関以外で療養した場合

 指定医療機関以外で療養した場合の請求方法は2通りあります。

ア 受領委任請求

  被災職員が療養費の受領を療養医療機関に委任することで本人は支払することなく,受領を委任された医療機関が受任者として基金に療養費を請求するものです。

  被災職員は,「療養補償請求書(様式第6号)」に必要事項を記載の上,「医療機関へのお願い」,「各様式の記載例」,「災害補償制度上の「治ゆ」について(参考)」に認定通知書の写しを添付して療養医療機関に提出し,必要事項等を記載してもらってください。様式への記載は,別紙記載例を参照してください。
  被災職員は,記載された「療養補償請求書(様式第6号)」を医療機関から受けとり,所属に渡してください。
「療養補償請求書(様式第6号)」の「1補償費用受領委任」の欄の上段は被災職員が記入・押印し,1の下段と3から10は医療機関に記入と押印を行ってもらってください。10はレセプトの写しでも構いません。
  また,請求内容に訂正がある場合は,医療機関において訂正を行ってください。 

イ 本人請求

  被災職員が療養費を一旦,医療機関に支払いその費用を基金に請求する方法です。

  療養医療機関に領収書の原本を添付して「療養補償請求書(様式第6号)」の裏面の「10 診療報酬費請求明細書」欄に記入又は請求済のレセプトの写しを添付してもらい,裏面一番下に証明してもらってください。

  被災職員は,記載された「療養補償請求書(様式第6号)」(レセプトの写しがある場合は添付)を医療機関から受けとり,領収書の原本を添付して所属に渡してください。

3 転医について 

  転医については,医療上又は勤務上の必要による場合は認められますが,重複診療その他被災職員の恣意による場合等は必要な療養とは認められず,療養補償の対象とはなりません。
 また,転医を行った場合には,「転医届」を提出してください。

4 はり,きゅう,マッサージについて

 はり,きゅう,マッサージは,医師が必要と認めたものに限り支給対象となりなす。自己判断や医師の同意がないものは補償対象となりません。 
 医師による「施術に関する同意書」を提出してください。
 なお,医師の同意があっても,これらの療養期間は必要最小限となりますので,既に治ゆ又は症状固定と認められる場合には,職権で治ゆ認定を行う場合があります。

5 傷病名について 

  認定通知書に記載の傷病名以外の傷病は,原則として補償(支払)の対象になりません。
  また,私傷病分は公務災害とは別に取り扱うよう医療機関に伝えてください。

  なお,認定傷病名に漏れがある場合には,原則として追加の手続が必要となります。 

6 交通事故などの第三者加害事案の支払について 

 交通事故など第三者の加害行為によって発生し,第三者に損害賠償責任がある公務災害・通勤災害の療養費等の支払方法には,第三者である加害者や加害者加入保険会社が直接,医療機関に支払う場合(示談先行)と,基金が支払う場合(補償先行)がありますが,基金では原因者である第三者の支払(示談先行)を原則としています。

 この場合,加害者や加害者加入保険会社から医療機関に療養費等を支払ってもらうか,被災職員が自賠責保険に被害者請求をして支払う(自賠責保険会社から医療機関への直接払も可能)こととなります。

 なお,第三者加害事案の場合には,その支払方法について,公務災害認定通知書の右上に「示談先行」又は「補償先行」の記載をしております。

7 時効について

 療養費請求の時効は2年(指定医療機関を除く)ですので,速やかに手続をしてください。

8 認定傷病が治ゆ(症状固定)した場合

 基金では,完全治ゆのほか,その症状が固定し,もはや医療効果が期待できなくなった状態をもって,治ゆとして取り扱います。
 それ以降は基金の補償の対象とならず,共済組合証等を利用することとなりますので,留意してください。 
 また,治ゆした場合は,すみやかに基金指定様式の「治ゆ(症状固定)」報告書を所属機関を経由して提出してください。

  なお,既に治ゆ又は症状固定と認められる場合で,療養が継続している場合には職権により治ゆ認定を行う場合があります。

  ※ 別紙『災害補償上の「治ゆ」について』を参照してください。

9 基金における個人情報の利用目的 

 提出していただく文書等に記載されている個人情報の利用目的は次のとおりです。

 なお,今回提出してもらう文書等に関連して,後日,追加して必要書類等を提出してもらう場合においても,当該文書等に記載された個人情報の利用目的は,次のとおりです。

地方公務員災害補償基金は取得した個人情報について,地方公務員等の公務災害及び通勤害の認定,補償及び福祉事業の実施,不服申立てに係る審査,訴訟追行,第三者加害事案に係る求償・免責,災害補償統計作成のために利用いたします。

 

10 その他 

 請求用紙はコピーして使用してください。

 用紙が足りない場合や,証明書等の用紙を必要とする場合は,被災職員又は所属へ連絡してください。
 県ホームページからもダウンロードできます。

11 ダウンロード

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