（旧）介護保険各種届出様式集／介護報酬届出書様式

令和６年４月１日以降異動分の届出様式は、こちらから

令和６年３月異動分までの届出は以下よりダウンロードして使用してください。

１　体制等に関する届出

介護給付費算定に係る体制に変更（減算となる場合も含む）があった場合には届出が必要です。

また、加算に係る要件を満たさなくなった場合等には、速やかに加算を廃止する旨届け出てください。

２　適用年月日

(※)　例えば、訪問介護事業所が７月１日から、「特定事業所加算ＩＩ」から「特定事業所加算Ｉ」に変更したい場合、前月の６月１５日までに届出を提出する必要があります。その際、前３か月の実績を用いる場合は、３月から５月までの実績が必要です。

３　届出に必要な書類

（１）　「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」

（２）　「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」

（３）　添付書類（加算の要件を満たしていることを確認できる書類）

（各サービスの種類に応じて＜添付書類一覧表 ＞にある書類を添付してください。）

注１  予防サービスと一体で行っている場合、共通の添付書類は１部（予防は省略）としてください。

注２　勤務形態一覧表は、算定月分（加算の算定の開始月）を添付してください。

注３  既存の届出項目で変更がない場合には、その項目の添付書類は不要です。

４　お問い合わせ及び提出先

事業所・施設が所在する地域及びサービスを管轄する窓口

５　届出方法

（１）　郵送による届出の場合、封筒には、「体制届出書類在中」と朱書きしてください。

（２）　提出書類は１部とします。（補正を行うことがありますので、当日提出したものの控えを必ず保管しておいてください。）

６　保険医療機関・保険薬局のみなし指定について

　健康保険法の保険医療機関・保険薬局に指定された医療機関・薬局は、介護保険法による医療系サービス（居宅療養管理指導、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、短期入所療養介護（療養病床を有する病院、診療所に限る））の事業者として指定をされたものとみなされます（これを「みなし指定」といいます）。

サービスを提供するに当たり、指定申請等の手続きは必要ありませんが、加算を算定する場合など、改めて、加算等の体制届が必要です。 

詳しくはコチラ (Wordファイル)から。

※介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表は、下の表内の〇をクリックしてください。

※呉市・三次市所在の事業所については、あて名を「広島県知事」から「呉市長」、「三次市長」に変えて使用してください。

※「広島市」及び「福山市」へ提出の場合は各市にご確認ください。

※＜添付書類一覧表＞ (Excelファイル)(174KB)にて、必要な書類をご確認ください。

【注】1～23までの様式は、厚生労働省で作成されたものを添付しています。（ｚｉｐ形式）

1訪問介護 (その他のファイル)(115KB)　

2（介護予防）訪問入浴介護 (その他のファイル)(95KB)　

3（介護予防）訪問看護 (その他のファイル)(110KB)　

4（介護予防)訪問リハビリテーション (その他のファイル)(95KB)

5（介護予防）居宅療養管理指導 (その他のファイル)(95KB)　

6通所介護 (その他のファイル)(122KB)　

7（介護予防）通所リハビリテーション (その他のファイル)(119KB)

8（介護予防）特定施設入居者生活介護 (その他のファイル)(202KB)　

9（介護予防）福祉用具貸与・（介護予防）特定福祉用具販売 (その他のファイル)(106KB)

19介護老人福祉施設・（介護予防）短期入所生活介護 (その他のファイル)(287KB)

20介護老人保健施設・（介護予防）短期入所療養介護 (その他のファイル)(287KB)　

21介護療養型医療施設・（介護予防）短期入所療養介護 (その他のファイル)(284KB)　

22介護医療院・（介護予防）短期入所療養介護 (その他のファイル)(279KB)　

（別添）（様式第1号：短期入所生活介護及び介護老人福祉施設について、テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）を適用する場合） (Excelファイル)(16KB)↠ 短期入所生活介護及び介護老人福祉施設について、テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）を適用する場合に添付してください。（介護保険最新情報　Vol.940「「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」のテクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について」参照 (PDFファイル)(184KB)

●様式第23号　勤務形態一覧表 (Excelファイル)(51KB)

・様式第１号　テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準に係る届出書 (Excelファイル)(16KB)

・様式第2号　指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について (Excelファイル)(16KB)

・様式第3号-1　特定事業所加算（１）-（４）に係る届出書(訪問介護） (Excelファイル)(20KB)

・様式第3号-2　特定事業所加算（５）に係る届出書(訪問介護） (Excelファイル)(15KB)

・様式第４号　特定事業所加算に係る確認書 (Excelファイル)(32KB)

・様式第5号-1　緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (Excelファイル)(16KB)

・様式第5号-2　看護体制強化加算に係る届出書 (Excelファイル)(18KB)

・様式第6号　通所介護の算定区分確認表 (Excelファイル)(20KB)

・様式第7号　通所リハの算定区分確認表 (Excelファイル)(21KB)

・様式第8号-1　夜間看護体制に係る届出書（特定施設） (Excelファイル)(14KB)

・様式第8号-2　看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護） (Excelファイル)(44KB)

・様式第8号-3　看護体制加算に係る届出書（老人福祉施設）. (Excelファイル)(15KB)

・様式第8号-4　看取り看護体制に係る届出書（特定施設） (Excelファイル)(26KB)

・様式第8号-5　看取り介護体制に係る届出書（老人福祉施設） (Excelファイル)(16KB)

・様式第９号-1　重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書添付書類 (Excelファイル)(14KB)

・様式第９号-2　薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類 (Excelファイル)(19KB)

・様式第９号-3　特定診療費・特別療養費に係る事業所に勤務する従事者の名簿 (Excelファイル)(18KB)

・様式第９号-4　理学療法,作業療法,言語聴覚療法又は集団コミュニケーション療法の施設基準に係る届出書添付書類 (Excelファイル)(21KB)

・様式第９号-5　精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類 (Excelファイル)(17KB)

・様式第10号　短期利用特定施設入居者生活介護に係る確認書 (Excelファイル)(16KB)

・様式第11号　栄養マネジメントに関する届出書 (Excelファイル)(17KB)

・様式第12号-1　サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問入浴） (Excelファイル)(21KB)

・様式第12号-2　サービス提供体制強化加算に関する届出書(訪問看護，訪問リハ） (Excelファイル)(19KB)

・様式第12号-3 サービス提供強化加算に係る届出書（通所介護，通所リハ） (Excelファイル)(19KB)

・様式第12号-4　サービス提供体制強化加算に関する届出書（施設） (Excelファイル)(21KB)

・様式第12号-5　サービス提供体制強化加算に関する届出書（特定施設） (Excelファイル)(20KB)

・様式第14号　中山間地域などにおける小規模事業所加算に係る確認書 (Excelファイル)(19KB)

・様式第15号　認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excelファイル)(32KB)

・様式第16号-1　日常生活継続支援加算に関する届出書（老人福祉施設） (Excelファイル)(17KB)

・様式第16号-2　テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（老人福祉施設） (Excelファイル)(21KB)

・様式第17号　夜勤職員配置加算に係る確認書 (Excelファイル)(23KB)

・様式第18号　定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護） (Excelファイル)(15KB)

・様式第19号　認知症加算に係る届出書（通所介護） (Excelファイル)(34KB)

・様式第20号 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 (Excelファイル)(14KB)

・様式第21号-1-1　老健　基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 (Excelファイル)(34KB)

・様式第21号-1-2　老健　基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出（令和３年10月以降） (Excelファイル)(35KB)

・様式第21号-2　老健（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ii）に係る届出 (Excelファイル)(18KB)

・様式第22号-1　介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出 (Excelファイル)(20KB)

・様式第22号-2　介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出 (Excelファイル)(19KB)

・様式第23号-1　訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 (Excelファイル)(16KB)

・様式第23号-2　通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 (Excelファイル)(16KB)

・様式第24号　中重度ケア体制加算に係る届出書（通所介護） (Excelファイル)(34KB)

・様式第25号　中重度ケア体制加算に係る届出書（通所リハ） (Excelファイル)(33KB)

・様式第26号-1　介護医療院（１型）の基本施設サービス費に係る届出 (Excelファイル)(19KB)

・様式第26号-2　介護医療院（２型）の基本施設サービス費に係る届出 (Excelファイル)(18KB)

・様式第26号-3　介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 (Excelファイル)(21KB)

・様式第27号　Adl維持等加算に係る届出書（通所介護） (Excelファイル)(18KB)

・様式第28号-1　入居継続支援加算に関する届出（特定施設） (Excelファイル)(17KB)

・様式第28号-2　テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（特定施設） (Excelファイル)(21KB)

・様式第29号　配置医師緊急時対応加算に係る届出書（老人福祉施設） (Excelファイル)(16KB)

・様式第30号　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（短期入所生活・老人福祉施設） (Excelファイル)(19KB)

・様式第31号　褥瘡マネジメントに関する届出書（老人福祉施設・老人保健施設） (Excelファイル)(15KB)

・様式第34号　障害者生活支援体制加算確認書（老人福祉施設） (Excelファイル)(18KB)

・様式第35号　介護療養型医療施設の移行に係る届出 (Excelファイル)(13KB)

・様式第36号　生活相談員配置等加算に係る届出書 (Excelファイル)(26KB)

・様式第37号　医療連携強化加算に係る届出書（短期入所生活介護） (Excelファイル)(25KB)

・指定に係る記載事項（通所リハビリテーション） (Excelファイル)(66KB)

・指定に係る記載事項（短期入所療養介護） (Excelファイル)(41KB)

・通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について (PDFファイル)(894KB)

・感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式 (Excelファイル)(49KB)

・通所系サービスの皆様へ (その他のファイル)(150KB)