介護保険各種届出様式集／介護報酬届出書様式

【重要】平成30年度の報酬改定で新設された加算，または要件変更等で提出必須の加算についてまとめてあります。こちら「平成30年度介護報酬改定に伴う体制届等の届出について 」をご確認ください。

平成30年度介護報酬改定に関する告示等はこちらのページです。ご質問フォームもこちらから（電話でのご質問には対応しておりません）。

介護サービスＱ＆Ａのページもご確認ください。

New ! 添付資料一覧表及び様式の一部を修正しました。（5/15）

平成２７年度介護報酬改定に対応した届出様式等については，こちらのページをご覧ください。

１　体制等に関する届出

介護給付費算定に係る体制に変更（減算となる場合も含む）があった場合には届出が必要です。（詳しくはこちらをご覧ください）

また，加算に係る要件を満たさなくなった場合等には，早くに加算を廃止する旨届け出てください。

２　適用年月日

３　届出に必要な書類

（１）　「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」

（２）　「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」

（３）　添付書類（加算の要件を満たしていることを確認できる書類）

（各サービスの種類に応じて＜添付書類一覧表 ＞にある書類を添付してください。）

注１  予防サービスと一体で行っている場合，共通の添付書類は１部（予防は省略）としてください。

注２　勤務形態一覧表は，算定月分（加算の算定の開始月）を添付してください。

注３  既存の届出項目で変更がない場合には，その項目の添付書類は不要です。

４　お問い合わせ及び提出先

事業所・施設が所在する地域及びサービスを管轄する窓口

５　届出方法

（１）　郵送による届出の場合，封筒には，「体制届出書類在中」と朱書きしてください。

（２）　提出書類は１部とします。（補正を行うことがありますので，当日提出したものの控えを必ず保管しておいてください。）

６　保険医療機関・保険薬局のみなし指定について

　健康保険法の保険医療機関・保険薬局に指定された医療機関・薬局は，介護保険法による医療系サービス（居宅療養管理指導，訪問看護，訪問リハビリテーション，通所リハビリテーション，短期入所療養介護（療養病床を有する病院，診療所に限る））の事業者として指定をされたものとみなされます（これを「みなし指定」といいます）。

サービスを提供するに当たり，指定申請等の手続きは必要ありませんが，加算を算定する場合など，改めて，加算等の体制届が必要です。 

詳しくはコチラ (PDFファイル)(244KB)から。

＜添付書類一覧表＞はこちらをクリックしてください。 (Excelファイル)(181KB)

・様式第1号-1～5　勤務形態一覧表 (Excelファイル)(117KB)

・様式第2号　指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について (Excelファイル)(16KB)

・様式第3号　特定事業所加算に係る届出書(訪問介護） (Excelファイル)(21KB)

・様式第4号　特定事業所加算確認書(訪問介護) (Excelファイル)(64KB)

・様式第5号-1　緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (Excelファイル)(36KB)

・様式第5号-2　看護体制強化加算に係る届出書 (Excelファイル)(16KB)

・様式第6号　通所介護の算定区分確認表 (Excelファイル)(46KB)

・様式第7号　通所リハの算定区分確認表 (Excelファイル)(47KB)

・様式第8号　夜間看護体制加算に係る届出書（特定施設） (Excelファイル)(20KB)

・様式第8号-2　看護体制加算に係る届出書（短期入所） (Excelファイル)(44KB)

・様式第8号-3　看護体制加算に係る届出書（老人福祉施設）. (Excelファイル)(15KB)

・様式第8号-4　看取り介護体制に係る届出書（特定施設） (Excelファイル)(33KB)

・様式第8号-5　看取り介護体制に係る届出書（老人福祉施設） (Excelファイル)(16KB)

・様式第11号　栄養マネジメントに関する届出書. (Excelファイル)(17KB)

・様式第12号-1　サービス提供体制強化加算に関する届出書（(予）訪問入浴） (Excelファイル)(16KB)

・様式第12号-2　サービス提供体制強化加算に関する届出書((予）訪問看護） (Excelファイル)(18KB)

・様式第12号-3 サービス提供強化加算に係る届出書((予）訪問リハ） (Excelファイル)(17KB)

・様式第12号-4　サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護） (Excelファイル)(14KB)

・様式第12号-5　サービス提供体制強化加算に関する届出書（(予）通所リハ） (Excelファイル)(14KB)

・様式第12号-6　サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書((予）短期入所・老人福祉施設） (Excelファイル)(55KB)

・様式第12号-7　サービス提供体制強化加算に関する届出書（(予）短期入所療養介護・老健・療養型医療施設・介護医療院） (Excelファイル)(17KB)

・様式第12号-8　サービス提供体制強化加算に関する届出書（特定施設）. (Excelファイル)(50KB)

・様式第13号-1～7　(平成22年度以降用【前年度実績6月未満】)サービス提供体制強化加算に関する確認書 (Excelファイル)(99KB)

・様式第13号-1～7　(平成22年度以降用【前年度実績6月以上】)サービス提供体制強化加算に関する確認書 (Excelファイル)(96KB)

・様式第14号　中山間地域などにおける小規模事業所加算に係る確認書 (Excelファイル)(44KB)

・様式第15号　認知症専門ケア加算に係る確認書 (Excelファイル)(30KB)

・様式第16号　日常生活継続支援加算確認書 (Excelファイル)(38KB)

・様式第17号　夜勤職員配置加算に係る確認書 (Excelファイル)(44KB)

・様式第18号　定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護） (Excelファイル)(15KB)

・様式第21号-1　老健　基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 (Excelファイル)(36KB)

・様式第21号-2　老健（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ii）に係る届出 (Excelファイル)(19KB)

・様式第22号　介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出 (Excelファイル)(21KB)

・様式第22号-2　介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出 (Excelファイル)(19KB)

・様式第23号-1，2　社会参加支援加算に係る届出（訪問リハ・通所リハ） (Excelファイル)(64KB)

・様式第24号-1，2　中重度ケア体制加算・認知症加算に係る確認書(通所介護) (Excelファイル)(87KB)

・様式第25号　中重度ケア体制加算確認書(通所リハ) (Excelファイル)(45KB)

・様式第26号-1　介護医療院（I型）の基本施設サービス費に係る届出 (Excelファイル)(21KB)

・様式第26号-2　介護医療院(Ii型）の基本施設サービス費に係る届出 (Excelファイル)(18KB)

・様式第26号-3　介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 (Excelファイル)(22KB)

・様式第27号　Ａｄｌ維持等加算に係る届出書（通所介護） (Excelファイル)(18KB)

・様式第28号　入居継続支援加算に関する届出（特定施設） (Excelファイル)(15KB)

・様式第29号　配置医師緊急時対応加算に係る届出書（老人福祉施設） (Excelファイル)(16KB)

・様式第30号　介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（短期入所生活・老人福祉施設） (Excelファイル)(15KB)

・様式第31号　褥瘡マネジメントに関する届出書（老人福祉施設・老人保健施設） (Excelファイル)(15KB)

・様式第32号　介護予防訪問リハにおける事業所評価加算に係る届出 (Excelファイル)(16KB)

・様式第33号　サービス提供責任者体制の減算に関する届出書（訪問介護） (Excelファイル)(15KB)

・様式第34号　障害者生活支援体制加算確認書（老人福祉施設） (Excelファイル)(33KB)

・別紙11-1　短期利用特定施設確認（特定施設） (Excelファイル)(36KB)

・様式5～9　特定診療費・特別療養費様式（老健・療養型・医療院） (Excelファイル)(71KB)