介護保険各種届出様式集／介護報酬届出書様式

印刷用ページを表示する掲載日2025年10月31日

１　体制等に関する届出

介護給付費算定に係る体制に変更（減算となる場合も含む）があった場合には届出が必要です。

また、加算に係る要件を満たさなくなった場合等には、速やかに加算を取り下げる旨を届け出てください。

２　適用年月日

・体制届の提出期日等
届出の種類	内容	届出期日等
体制に関する届出	・新規に加算を算定する場合（届出済の加算区分を変更する場合を含む(※)）	[ 居宅系 ] 毎月１５日までは翌月、１６日以降は翌々月から算定 [ 施設系 (ショートステイ・特定含む) ] 届出日の翌月から算定
体制に関する届出	・算定要件を満たさなくなり、加算を取り下げる場合・人員基準の欠如等により減算となる場合	速やかに提出（事実の発生日が適用年月日）

(※)　例えば、訪問介護事業所が７月１日から、「特定事業所加算２」から「特定事業所加算１」に変更したい場合、前月の６月１５日までに届出を提出する必要があります。その際、前３か月の実績を用いる場合は、３月から５月までの実績が必要です。

３　届出に必要な書類

（１）　「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」

届出書（別紙２） (Excelファイル)(54KB)

→　記載例はコチラ (PDFファイル)(168KB)

（２）　「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」

体制等状況一覧表（別紙１）（令和７年４月改正対応版） (Excelファイル)(292KB)

※令和６年６月報酬改正対応の体制等状況一覧表（別紙１）はこちら (Excelファイル)(1.06MB)

※令和６年４月報酬改正対応の体制等状況一覧表（別紙１）はこちら (Excelファイル)(1MB)

（３）　添付書類（加算の要件を満たしていることを確認できる書類）

（各サービスの種類に応じて＜添付書類一覧表 (Excelファイル)＞にある書類を添付してください。）

注１予防サービスと一体で行っている場合、共通の添付書類は１部（予防は省略）としてください。

注２　勤務形態一覧表は、算定月分（加算の算定の開始月）を添付してください。

注３既存の届出項目で変更がない場合には、その項目の添付書類は不要です。

４　お問い合わせ及び提出先

事業所・施設が所在する地域及びサービスを管轄する窓口

５　届出方法

（１）　郵送による届出の場合

封筒には、「体制届出書類在中」と朱書きしてください。提出書類は１部とします。（補正を行うことがありますので、当日提出したものの控えを必ず保管しておいてください。）

（２）広島県電子申請システムによる届出の場合

下記の手続名をクリックして申し込んでください

手続名：【介護保険サービス】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

初めて利用する場合，利用者登録（法人・個人のいずれでも可）が必要です。
利用者登録に利用するメールアドレス（フリーアドレス可）を用意し，マニュアルに沿って登録してください。
利用者登録のマニュアル https://s-kantan.jp/help/PREFHS/profile3-2-1.htm

簡易版マニュアル (Wordファイル)(463KB)

電子申請システムについては下記のページもご参照ください。

介護保険法に基づく届出の電子申請システムへの対応について

６　保険医療機関・保険薬局のみなし指定について

　健康保険法の保険医療機関・保険薬局に指定された医療機関・薬局は、介護保険法による医療系サービス（居宅療養管理指導、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、短期入所療養介護（療養病床を有する病院、診療所に限る））の事業者として指定をされたものとみなされます（これを「みなし指定」といいます）。

サービスを提供するに当たり、指定申請等の手続きは必要ありませんが、加算を算定する場合など改めて加算等の体制届が必要です。

詳しくはコチラ (Wordファイル)から。