介護保険各種届出様式集／介護報酬届出書様式

印刷用ページを表示する掲載日2025年4月14日

０　お知らせ

令和７年４月１日異動分の体制届提出については、以下のとおり特例事項がありますのでご注意ください。

【提出にあたっての注意事項】

（１）「業務継続計画未策定減算」又は「身体拘束廃止未実施減算」の届出について

・「業務継続計画未策定減算」又は「身体拘束廃止未実施減算」のみの届出の場合は、体制届のみの提出で受け付けます。その際、体制届の「特記事項」に減算型を算定する旨を記入して提出してください。（「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の添付は不要です。）

・「業務継続計画未策定減算」及び「身体拘束廃止未実施減算」のように、２つの項目で届出が必要な場合は、特記事項に併記してください。

・「業務継続計画未策定減算」及び「身体拘束廃止未実施減算」について特段の届出がない事業所については基準型として処理しますが、後に基準を満たしていないことが判明した場合は、令和７年４月に遡って介護報酬の返還となりますので十分留意してください。

（２）毎年度４月１日を適用日とする加算であって事前の届出が必要な加算（通所介護及び通所リハの事業所規模確認、サービス提供体制強化加算の変更等）のほか、「業務継続計画未策定減算」又は「身体拘束廃止未実施減算」以外の項目についても異動がある場合は、必ず｢介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」を添付してください。

（３）その他

・令和７年４月１日異動分の体制届については、下記通知をご参照ください。

令和７年４月１日を適用開始とする介護給付費算定に係る体制等の届出について (PDFファイル)(106KB)

（別添１）体制届の記載例 (PDFファイル)(276KB)

１　体制等に関する届出

介護給付費算定に係る体制に変更（減算となる場合も含む）があった場合には届出が必要です。

また、加算に係る要件を満たさなくなった場合等には、速やかに加算を取り下げる旨を届け出てください。

２　適用年月日

・体制届の提出期日等
届出の種類	内容	届出期日等
体制に関する届出	・新規に加算を算定する場合（届出済の加算区分を変更する場合を含む(※)）	[ 居宅系 ] 毎月１５日までは翌月、１６日以降は翌々月から算定 [ 施設系 (ショートステイ・特定含む) ] 届出日の翌月から算定
体制に関する届出	・算定要件を満たさなくなり、加算を取り下げる場合・人員基準の欠如等により減算となる場合	速やかに提出（事実の発生日が適用年月日）

(※)　例えば、訪問介護事業所が７月１日から、「特定事業所加算Ｉｉ」から「特定事業所加算Ｉ」に変更したい場合、前月の６月１５日までに届出を提出する必要があります。その際、前３か月の実績を用いる場合は、３月から５月までの実績が必要です。

３　届出に必要な書類

（１）　「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」

届出書（別紙２） (Excelファイル)(54KB)

（２）　「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」

体制等状況一覧表（別紙１）（令和７年４月改正対応版） (Excelファイル)(292KB)

※令和６年６月報酬改正対応の体制等状況一覧表（別紙１）はこちら (Excelファイル)(1.06MB)

※令和６年４月報酬改正対応の体制等状況一覧表（別紙１）はこちら (Excelファイル)(1MB)

（３）　添付書類（加算の要件を満たしていることを確認できる書類）

（各サービスの種類に応じて＜添付書類一覧表 (Excelファイル)(160KB)＞にある書類を添付してください。）

注１予防サービスと一体で行っている場合、共通の添付書類は１部（予防は省略）としてください。

注２　勤務形態一覧表は、算定月分（加算の算定の開始月）を添付してください。

注３既存の届出項目で変更がない場合には、その項目の添付書類は不要です。

４　お問い合わせ及び提出先

事業所・施設が所在する地域及びサービスを管轄する窓口

５　届出方法

（１）　郵送による届出の場合

封筒には、「体制届出書類在中」と朱書きしてください。提出書類は１部とします。（補正を行うことがありますので、当日提出したものの控えを必ず保管しておいてください。）

（２）広島県電子申請システムによる届出の場合

下記の手続名をクリックして申し込んでください

手続名：【介護保険サービス】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

初めて利用する場合，利用者登録（法人・個人のいずれでも可）が必要です。
利用者登録に利用するメールアドレス（フリーアドレス可）を用意し，マニュアルに沿って登録してください。
利用者登録のマニュアル https://s-kantan.jp/help/PREFHS/profile3-2-1.htm

簡易版マニュアル (Wordファイル)(463KB)

電子申請システムについては下記のページもご参照ください。

介護保険法に基づく届出の電子申請システムへの対応について

６　保険医療機関・保険薬局のみなし指定について

　健康保険法の保険医療機関・保険薬局に指定された医療機関・薬局は、介護保険法による医療系サービス（居宅療養管理指導、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、短期入所療養介護（療養病床を有する病院、診療所に限る））の事業者として指定をされたものとみなされます（これを「みなし指定」といいます）。

サービスを提供するに当たり、指定申請等の手続きは必要ありませんが、加算を算定する場合など、改めて、加算等の体制届が必要です。

詳しくはコチラ (Wordファイル)(19KB)から。