トップページ
介護保険事業者向け情報
介護保険各種届出様式集／（予防）事業者指定更新申請書様式

介護保険各種届出様式集／（予防）事業者指定更新申請書様式

印刷用ページを表示する掲載日2022年12月8日

※各表内の添付資料は，対応する箇所の〇をクリックするとご覧いただくことができます。

※呉市・三次市所在の事業所については，宛名を「広島県知事」から「呉市長」，「三次市長」に変えて使用して下さい。
※　なお，申請に当たっては，「業務管理体制の整備に係る届出の必要性の有無チェックリスト (PDFファイル)(164KB)」を活用することにより，業務管理体制の整備に係る届出が適切に提出されているか，併せて確認してください（届出様式・記載要領・Ｑ＆Ａ等は，「業務管理体制整備に関する届出及び検査について」からダウンロードできます）。

指定（許可）更新申請に係る各種様式

	サービスの種類	訪問介護	訪問入浴	訪問看護	訪問リハ	通所介護	通所リハ	短期生活	短期療養	特定施設	用具貸与	用具販売	福祉施設	老健施設	療養医療
1	指定更新申請書（様式第13号）・介護老人保健施設開設許可更新申請書（様式第20号）	○												○	○
2	申請書作成補助表												○	○
3	指定に係る記載事項（別紙1-1～別紙16-2）開設許可に係る記載事項（別紙14）	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○
4	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（更新申請月前月分(実績)及び申請月分）（参考様式1）	○（申請月分） ○（前月実績分）
	勤務形態分類表（参考資料）							○					○
5	従業者一覧表（参考様式1-4）	○
6	前3か月の利用者数（参考様式12）	○
7	サービス管理責任者・児童発達支援管理者・児童指導員経歴書 (参考様式2-4）					○(Word) ○ (Excel)		○(Word) ○ (Excel)
8	居室面積等一覧表（参考様式4）							○	○				○		○
9	設備・備品等一覧表（参考様式5）						○(Word) ○ (Excel)						○(Word) ○ (Excel)		○(Word) ○ (Excel)
10	受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地（参考様式8-1,8-2）									○
11	当該申請に係る誓約書（参考様式9-1）	○											○	○	○
12	サービス提供責任者一覧表（参考様式11）	○(Word) ○ (Excel)
13	介護支援専門員経歴書（参考様式2-3）									○ (Word) ○ (Excel)			○ (Word) ○ (Excel)	○ (Word) ○ (Excel)	○ (Word) ○ (Excel)
14	介護支援専門員一覧表（参考様式10）									○ (Word) ○ (Excel)			○ (Word) ○ (Excel)	○ (Word) ○ (Excel)	○ (Word) ○ (Excel)

○そのほかの様式
　右矢印　雇用証明書 (Wordファイル)(17KB)
　　従事証明書 (Wordファイル)(36KB)　

　右矢印　管理者経歴書（参考様式２－１）

　右矢印　役員等名簿（参考様式９－２）

○　指定更新申請に必要な添付書類については，下記の早見表を参考にしてください。

　右矢印　指定更新申請に係る添付書類早見表 (Excelファイル)(16KB)

○サービス別の添付書類一覧については，下記の一覧表を参考にしてください。

指定（許可）更新申請に係る添付書類一覧表

No.	サービスの種類	訪問介護	訪問入浴	訪問看護	訪問リハ	通所介護	通所リハ	短期生活	短期療養	特定施設	用具貸与	用具販売	福祉施設	老健施設	療養医療
20	添付書類一覧表	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○

○サービス別の自主点検表については，下記の一覧表を参考にしてください。

指定（許可）更新申請に係る自主点検表

No.	サービスの種類	訪問介護	訪問入浴	訪問看護	訪問リハ	通所介護	通所リハ	短期生活	短期療養	特定施設	用具貸与	用具販売	福祉施設	老健施設	療養医療
21	自主点検表	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○
22	自主点検表（外部サービス利用型）									○
23	自主点検表（ユニット型）							○					○	○