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介護保険各種届出様式集/(予防)事業者指定更新申請書様式

印刷用ページを表示する掲載日2022年12月8日

※各表内の添付資料は,対応する箇所の〇をクリックするとご覧いただくことができます。

※呉市・三次市所在の事業所については,宛名を「広島県知事」から「呉市長」,「三次市長」に変えて使用して下さい。
※ なお,申請に当たっては,「業務管理体制の整備に係る届出の必要性の有無チェックリスト (PDFファイル)(164KB)」を活用することにより,業務管理体制の整備に係る届出が適切に提出されているか,併せて確認してください(届出様式・記載要領・Q&A等は,「業務管理体制整備に関する届出及び検査について」からダウンロードできます)。

指定(許可)更新申請に係る各種様式

  サービスの種類 訪問介護 訪問入浴 訪問看護


通所介護


短期生活 短期療養 特定施設 用具貸与 用具販売 福祉施設 老健施設


1

指定更新申請書
(様式第13号)・
介護老人保健施設開設許可更新申請書
(様式第20号)

 
2 申請書作成補助表                        
3 指定に係る記載事項
(別紙1-1~別紙16-2)
開設許可に係る記載事項
(別紙14)
4 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(更新申請月前月分(実績)及び申請月分)(参考様式1)

○(申請月分)

○(前月実績分)

  勤務形態分類表(参考資料)                        
5 従業者一覧表
(参考様式1-4)
6 前3か月の利用者数
(参考様式12)
                         
7

サービス管理責任者・児童発達支援管理者・児童指導員経歴書

(参考様式2-4)

       

○(Word)

○ (Excel)

 

○(Word)

○ (Excel)

             
8 居室面積等一覧表
(参考様式4)
                 
9 設備・備品等一覧表
(参考様式5)
         

○(Word)

○ (Excel)

         

○(Word)

○ (Excel)

 

○(Word)

○ (Excel)

10 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地
(参考様式8-1,8-2)
                         
11 当該申請に係る誓約書(参考様式9-1) ○ 
12 サービス提供責任者一覧表(参考様式11)

○(Word)

○ (Excel)

                         
13

介護支援専門員経歴書

(参考様式2-3)

               

○ (Word)

○ (Excel)

   

○ (Word)

○ (Excel)

○ (Word)

○ (Excel)

○ (Word)

○ (Excel)

14

介護支援専門員一覧表

(参考様式10)

               

○ (Word)

○ (Excel)

   

○ (Word)

○ (Excel)

○ (Word)

○ (Excel)

○ (Word)

○ (Excel)

○そのほかの様式
 右矢印 雇用証明書 (Wordファイル)(17KB)
 右矢印 従事証明書 (Wordファイル)(36KB) 

 右矢印 管理者経歴書(参考様式2-1)

 右矢印 役員等名簿(参考様式9-2)

○ 指定更新申請に必要な添付書類については,下記の早見表を参考にしてください。

 右矢印 指定更新申請に係る添付書類早見表 (Excelファイル)(16KB)

 

○サービス別の添付書類一覧については,下記の一覧表を参考にしてください。

 指定(許可)更新申請に係る添付書類一覧表

No. サービスの種類 訪問介護 訪問入浴 訪問看護


通所介護


短期生活 短期療養 特定施設 用具貸与 用具販売 福祉施設 老健施設


20 添付書類一覧表

 ○サービス別の自主点検表については,下記の一覧表を参考にしてください。

指定(許可)更新申請に係る自主点検表

No. サービスの種類 訪問介護 訪問入浴 訪問看護


通所介護


短期生活 短期療養 特定施設 用具貸与 用具販売 福祉施設 老健施設


21 自主点検表

22 自主点検表
(外部サービス利用型)
                         
23 自主点検表
(ユニット型)
                     

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