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介護保険各種届出様式集/(予防)事業者指定更新申請書様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年3月21日更新

※各表内の添付資料は,対応する箇所の〇をクリックするとご覧いただくことができます。

※呉市・三次市所在の事業所については,宛名を「広島県知事」から「呉市長」,「三次市長」に変えて使用して下さい。

※ なお,申請に当たっては,「業務管理体制の整備に係る届出の必要性の有無チェックリスト (PDFファイル)(164KB)」を活用することにより,業務管理体制の整備に係る届出が適切に提出されているか,併せて確認してください(届出様式・記載要領・Q&A等は,「業務管理体制整備に関する各種届出について」からダウンロードできます)。

指定(許可)更新申請に係る各種様式

サービスの種類訪問介護訪問入浴訪問看護


療養管理通所介護


短期生活短期療養特定施設用具貸与用具販売居宅支援福祉施設老健施設


1

指定更新申請書
(様式第13号)・
介護老人保健施設開設許可更新申請書
(様式第20号)

2申請書作成補助表
3指定に係る記載事項
(別紙1-1~別紙15-2)
開設許可に係る記載事項
(別紙16)
4従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(更新申請月前月分(実績)及び申請月分)(参考様式1)

○(申請月分)

○(前月実績分)

5従業者一覧表
(参考様式1-4)
6管理者の経歴書
(参考様式2-1)
7サービス提供責任者の経歴書
(参考様式2-2)
              
8前3か月の利用者数
(参考様式12)
9介護支援専門員経歴書
(参考様式2-3)
10居室面積等一覧表
(参考様式4)
         
11設備・備品等一覧表
(参考様式5)
12受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地
(参考様式8-1,8-2)
13当該申請に係る誓約書(参考様式9-1)
14

役員等名簿(参考様式9-2)

15介護支援専門員一覧表(参考様式10)            
16サービス提供責任者一覧表(参考様式11)              

○そのほかの様式
 右矢印 雇用証明書
 右矢印 従事証明書

○指定更新申請に必要な添付書類については,下記の早見表を参考にしてください。
 右矢印 指定更新申請に係る添付書類早見表

○サービス別の添付書類一覧については,下記の一覧表を参考にしてください。

 指定(許可)更新申請に係る添付書類一覧表

No.サービスの種類訪問介護訪問入浴訪問看護


療養管理通所介護


短期生活短期療養特定施設用具貸与用具販売居宅支援福祉施設老健施設


17添付書類一覧表

 ○サービス別の自主点検表については,下記の一覧表を参考にしてください。

指定(許可)更新申請に係る自主点検表

No.サービスの種類訪問介護訪問入浴訪問看護


療養管理通所介護


短期生活短期療養特定施設用具貸与用具販売居宅支援福祉施設老健施設


18自主点検表
19自主点検表
(外部サービス利用型)
20自主点検表
(ユニット型)

関連情報

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