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介護保険各種届出様式集/廃止・休止等届出様式

印刷用ページを表示する掲載日2019年11月20日

※各表内の添付資料は,表内の対応する箇所をクリックするとご覧いただくことができます。


※呉市・三次市所在の事業所については,宛名を「広島県知事」から「呉市長」,「三次市長」に変えて使用して下さい。

※ なお,届出に当たっては,「業務管理体制の整備に係る届出の必要性の有無確認用チェックリスト (PDFファイル)(124KB)」を活用することにより,業務管理体制の整備に係る届出が適切に提出されているか,併せて確認してください(届出様式・記載要領・Q&A等は,「業務管理体制整備に関する各種届出について」からダウンロードできます)。

廃止・休止等届に係る各種様式 

No. サービスの種類 訪問介護 訪問入浴 訪問看護


通所介護


短期生活 短期療養 特定施設 用具貸与 用具販売 居宅支援 福祉施設 老健施設


介護医療院

1

再開届出書(様式第16号)

○ (Word)

○ (Excel)

【記載例】 再開届

2 廃止・休止届出書(様式第16号の2)

○ (Word) 

○ (Excel)

【記載例】廃止・休止届 (Word) 

3 指定辞退届出書
(様式第17号)
                       

○ (Word)

○ (Excel)

 

○ (Word)

○ (Excel)

 
4 指定を不要とする旨の申出書
(様式第14号)
   

○ (Word)

○ (Excel)

 

○ (Word)

○ (Excel)

 

○ (Word)

○ (Excel)

               
5 広告事項許可申請書
(様式第22号,第27号)
                         

様式第22号

○ (Word)

○ (Excel)

 

様式第27号

(Word)

○ (Excel)

 

 

 

 

 

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