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手続様式ダウンロードコーナー

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年7月7日更新

様式一覧

開示請求関係 古物営業関係 金属屑業 警備業関係 探偵業関係 
銃砲・火薬類関係 道路交通関係 不当要求防止責任者選任要領

~申請・届出等様式のダウンロードサービスご利用に当たっての注意事項~

  •  このサービスでは,インターネットで配布が可能な申請・届出等の様式を提供しています。
     すべての様式を提供するものではありませんので,掲載されていない様式については,各担当窓口で配布されているものをご利用ください。
  •  このページでは,様式の提供のみ行っています。 電子メールなど,インターネットによる申請等はできませんので,手続きは各担当窓口へお願いします。
     (開示請求は広島県警察情報公開センター又は警察署へ,そのほかの手続きは警察署へお願いします。)
  •  申請・届出等の様式は変更される場合がありますので,ご利用の際に取り出していただきますようお願いします。
     なお,申請書等の記載方法や手続きなどについてご不明な点がありましたら,必ずご利用前に各担当窓口に確認してください。
  •  印刷する際には,A4判の用紙をお使いください。
     また,感熱紙は使用しないでください。
  •  申請・届出等の様式ダウンロードサービスの利用に当たっては,アドビシステムズ社が無償配布しているAdobe Readerが必要です。お持ちでない方は,次のアイコンからダウンロードし,インストールを完了してからご利用ください。

開示請求関係

様式名記入例
 行政文書開示請求書
 (手続きの詳細はこちら
記入例
 自己情報開示請求書
 (手続きの詳細はこちら

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古物営業関係

古物商等許可申請手続等の概要について

古物営業法施行規則で定められている様式  
様式名

記入例

備考
様式第1号
古物商・古物市場主許可申請書

記入例

(その1(ア))
氏名・名称等を記載

記入例

(その1(イ))
法人等の役員等が多い場合に使用
記入例(その2)
営業所に関する事項を記載し,複数ある場合は営業所ごとに記載

記入例

(その3)
ホームページ利用取引の有無を記載
様式第4号 再交付申請書 許可書を亡失又は減失した場合に申請 
様式第5号その1(ア)
変更届出・書換申請書

記入例

変更届出(書換申請)書の1枚目
様式第5号その1(イ)(第6号(イ))
(変更届出・書換申請書
 役員等の変更が複数の場合に使用
様式第5号その2
(変更届出・書換申請書)

記入例

営業所に関する変更事項を記載
様式第5号その3
(変更届出・書換申請書)

記入例

ホームページ利用取引の変更時に記載
様式第6号(ア) 変更届出書

記入例

広島県以外でも許可を受けている場合に届出
様式第8号 許可公安委員会一覧表

記入例

広島県以外の許可状況を記入するもので,変更届出書(様式第6号)に添付
様式第9号 返納理由書

記入例

古物営業を廃止した場合などに届出 
様式第10号 競り売り届出書 競り売りをしようとする3日前までに届出
様式第10号の2 競り売り届出書 ホームページを利用して競り売りをする場合に使用する書類(インターネットオークションに出品する場合は除く)
様式第11号 経由警察署長変更届出書

記入例

移転等により,許可を受けた警察署管内から,営業所がなくなる場合に届出

  ※手続きの詳細や添付書類等については,警察署の生活安全(生活安全刑事)課へ確認してください。

許可申請請時等に必要と定められている書類
※記載内容を満たせば,これら以外の様式でも可能です。

様式名備考
誓約書(個人申請用)

誓約書(法人役員用)

誓約書(営業所管理者用)
略歴書最近5年間の略歴を記載
   

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金属屑業

金属屑業について

書式備考
県内業者用金属屑業届書
金属屑業従業員届書
届済証変更届書
届済証(き損,亡失,盗難)届書
届済証返納届書
金属屑台帳営業所に備え付ける帳簿
県外業者用金属屑県外業者届書
金属屑県外業者従業員届書
届済証変更届書(県外業者)
届済証(き損,亡失,盗難)届書(県外業者)
届済証返納届書(県外業者)
県内業者とは,広島県内に営業所を有する者です。
県外業者とは,広島県内に営業所を有さずに,広島県内で金属屑業を営む者です。

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警備業関係

 警備業に関する主な申請手続きの概要について

各種法令で定められている様式

警備業者関係

様式名記入例
認定・認定証更新申請書
認定証再交付・書換え申請書記入例
営業所設置等届出書
警備業廃止届出書記入例
法第11条第1項変更届出書
法第11条第4項変更届出書
都道府県内廃止届出書記入例
服装届出書記入例
護身用具届出書記入例
服装・護身用具変更届出書記入例
機械警備業務開始届出書記入例
機械警備業務変更届出書

 
検定・合格証明書関係 

様式名記入例
合格証明書交付申請書記入例
合格証明書書換え申請書記入例
合格証明書再交付申請書記入例
検定申請書記入例
成績証明書書換え申請書記入例
成績証明書再交付申請書記入例
審査申請書記入例

警備員指導教育責任者・機械警備業務管理者関係

様式名記入例
講習受講申込み書記入例
講習修了証明書再交付申請書記入例
警備員指導教育責任者資格者証交付申請書記入例
機械警備業務管理者資格者証交付申請書
警備員指導教育責任者資格者証書換え申請書記入例
機械警備業務管理者資格者証書換え申請書
警備員指導教育責任者資格者証再交付申請書記入例
機械警備業務管理者資格者証再交付申請書

※各申請書は,警備員指導教育責任者と機械警備業務管理者で共通の様式です。

以下の書類は,様式は定められていませんが,各種申請等で提出が必要となります。
内容を充足すれば,以下のもの以外の様式でも使用可能です。

各誓約書の様式例提出が必要なとき
誓約書(個人用) 個人の認定(認定証更新)申請時
誓約書(法人申請用)法人の認定(認定証更新)申請時
誓約書(警備員指導教育責任者欠格用)・資格者証交付申請時
・認定(認定証更新)申請時
・警備員指導教育責任者の選任時
誓約書(警備員指導教育責任者業務用) ・認定(認定証更新)申請時等
・警備員指導教育責任者の選任時
誓約書(機械警備業務管理者欠格用) ・管理者証交付申請時
・機械警備業務の開始届提出時
・機械警備業務管理者の選任時
誓約書(機械警備業務管理者業務用)・機械警備業務の開始届時等
・機械警備業務管理者の選任時
誓約書(合格証明書交付申請用)合格証明書の交付申請時
誓約書(法人変更用)法人の役員変更時

 診断書

診断書の様式例提出が必要なとき
診断書
(個人・役員・合格証明書交付申請用)
・警備業の認定(認定証更新)時(個人又は法人役員)
・合格証明書の交付申請時
診断書
(警備員指導教育責任者用)
・警備員指導教育責任者資格者証交付申請時
・警備員指導教育責任者選任時
・認定(認定証更新)申請時
診断書
(機械警備業務管理者用)
・機械警備業務管理者資格者証交付申請時
・機械警備業務管理者選任時

 警備業務従事経験等を証明する書類
様式例 提出が必要なとき
警備業務従事証明書(講習受講申請時)資格者講習受講申請時
誓約書(講習受講申請時)警備業者の廃業等で証明書が得られないとき
警備業務従事証明書(検定申請時)検定申請時

誓約書(検定申請時)

警備業者の廃業等で証明書が得られないとき
営業所所属証明書検定申請時,合格証明書交付申請時等

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探偵業関係

探偵業の業務の適正化に関する法律について

様式名備考
探偵業開始届出書別紙は,法人の場合に記載が必要です
探偵業変更届出書変更内容により,別紙1,別紙2の記載が必要です
探偵業届出証明書再交付申請書
探偵業廃止届出書

 

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銃砲・火薬類関係

様式名記入例
 猟銃等講習受講申込書(初心者)
 猟銃等講習受講申込書(経験者)
 技能講習受講申込書
 教習資格認定申請書
 銃砲所持許可申請書(表裏・別紙・備考)
 猟銃等所持許可更新申請書(表裏・別紙)
 経歴書(表裏)
 同居親族書
 使用実績報告書(表裏)
 認知機能検査受検申込書
 銃砲刀剣類所持許可証再交付申請書
 銃砲刀剣類所持許可証書換申請書
 猟銃用火薬類等譲受許可申請書
 猟銃用火薬類等譲渡許可申請書
 火薬類運搬届記入例 
 火薬類運搬証明書記載事項変更届記入例

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道路交通関係

様式名記入例







 駐車禁止除外指定車標章交付申請書(業務使用車両用)
 ※両面印字をして使用してください。
 駐車禁止除外指定車標章交付申請書(歩行困難者用)
 ※両面印字をして使用してください。
 駐車禁止除外指定車標章記載事項変更届
 顛末書(再交付申請の際に使用します)





 自動車保管場所証明申請書
(保管場所標章交付申請書含む)
記入例
 自動車保管場所届出書
(保管場所標章交付申請書含む)
記入例
 自動車保管場所証明再交付申請書記入例
 保管場所標章再交付申請書記入例
 保管場所使用権原疎明書(自認書)記入例
 保管場所使用承諾証明書記入例
 保管場所の所在図・配置図記入例





 制限外けん引の許可申請書記入例
 制限外積載・設備外積載・荷台乗車許可申請書記入例
 通行禁止道路通行許可申請書記入例

 道路使用許可申請書(PDF)
   道路使用許可申請書 (WORD)
 ※同じものを2部提出してください。
 (手続きの詳細はこちら

記入例
 道路使用許可証記載事項変更届記入例

 道路使用許可証再交付申請書(PDF)
   道路使用許可証再交付申請書 (WORD)

記入例
 駐車許可申請書(一駐車行為)記入例
 駐車許可申請書(包括駐車行為)記入例








 安全運転管理者等に関する届出書
 業務別欄の業務区分一覧表(届出書裏面)
安全運転管理者選任
安全運転管理者選・解任
安全運転管理者解任
事業所所在地変更
事業所名変更
氏名変更(婚姻等)
職務上地位変更
届出者氏名変更
 運転管理・運転経歴証明書安全運転管理者
副安全運転管理者








 国外運転免許可証交付申請書記入例
 取消処分者講習受講申出書
 停止処分者講習受講申出書
 取得時講習受講申出書
 原付講習受講申出書
 指定自動車教習所職員講習受講申出書
 更新時講習受講申出書
 高齢者講習受講申出書
 違反者講習受講申出書
 特定任意講習受講申出書
 チャレンジ講習受講申出書
 特定任意高齢者講習(簡易)受講申出書

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不当要求防止責任者選任要領

選任要領説明資料

様式名記入例
 責任者選任届出書(別記様式1)記入例
 責任者変更届出書(別記様式4)記入例

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