指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定申請書などの様式

　指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定申請書などの様式については、下記申請用紙などのとおりです。
　指定の申請、変更の届出などの際に、ご利用ください。

　医療機関の指定申請書・変更届出書の作成に当たっては、必ず記入要領にしたがって、指定等を希望する月の前月の１０日までに提出してください。医療機関コードが提出期限までに間に合わない場合は、「指定申請中」と記入の上提出し、中国四国厚生局長に提出した指定申請書の写しを添付してください。

• 　指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定要領 (PDFファイル)(231KB) 
• 　指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書・変更届出書記入要領 (PDFファイル)(117KB)
• 　指定自立支援医療機関リスト   

書類提出先

書類の提出先は、下記のとおりです。

部 署 名 　：　広島県健康福祉局障害者支援課　自立・就労グループ

郵便番号　：　〒730-8511

住　     所　：　広島市中区基町１０－５２ 

※平成３０年１０月1日から、「役員の氏名，生年月日及び住所」の提出が不要となりました。
※指定自立支援医療機関を辞退される場合は、１か月前までに「辞退届」を提出してください。

指定更新に係る申請について 

　自立支援医療機関の指定については、６年ごとにその更新を受けなければ、その効力を失うことになるため、
引き続き指定を受ける場合は、指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書を提出していただく必要があります。

　なお、指定有効期限の満了日を迎える指定自立支援医療機関に対しては、別途通知しますので、通知文が届いてから更新申請してください。

指定期日について

　指定自立支援医療機関を指定するときは、原則として指定の決定がなされた月の翌月１日を指定年月日としますが、申請日の翌月１日以外の指定日を希望する場合は、次の場合において、例外的に指定期日を遡及して指定をするため、希望する指定年月日及びその理由を記載してください。

(1)　指定自立支援医療機関の開設者が変更になった場合で、前の開設者の変更と同時に引き続いて開設され、患者が引き続き診療を受けている場合

(2)　指定自立支援医療機関の開設者が「個人」から「法人組織」に、又は「法人組織」から「個人」に変更になった場合で、患者が引き続き診療を受けている場合

(3)　指定自立支援医療機関が「病院」から「診療所」に、又は「診療所」から「病院」に組織変更になった場合で、患者が引き続き診療を受けている場合。

(4)　指定自立支援医療機関が至近の距離に移転し同日付で新旧医療機関を開設、廃止した場合で、患者が引き続き診療を受けている場合。

留意事項【腎臓機能障害の更生医療に係る診療報酬の請求について】

　自立支援医療（更生医療）の対象となる医療は、臨床症状が消退し、永続するようになった障害そのものに確実な治療効果が期待できるものに限られ、疾病を対象とする一般医療は対象外です。
　腎臓機能障害の自立支援医療（更生医療）について、更生医療の適用となる医療とならない医療を、次のとおりまとめましたので、診療報酬を請求する際の参考としてください。

腎臓機能障害の自立支援医療（更生医療）に係る診療報酬の請求について (PDFファイル)(1002KB)

申請用紙等のダウンロード