医療費・薬剤費の償還払いについて

　広島県では，B型・C型肝炎の抗ウイルス治療（インターフェロン治療，インターフェロンフリー治療，核酸アナログ製剤治療）を受ける県民の方に対して医療費を助成しています。

医療費・薬剤費の償還払い（肝炎治療医療費支給申請）

　助成の期間中に立て替えた医療費・薬剤費は，限度額を超えた部分の償還を受けることができます。
　高額療養費が支給される場合の県からの償還額は，高額療養費の限度額までです。この場合，保険者に対して適切に高額療養費の支給申請を行ってください。

　入金までは４か月以上かかることがあります。
　また，助成対象となっていない医療費等は除外して算定するため，申請時の額と異なる額が入金されることがあります。

　償還払いを受けたい月ごとに次の書類を提出してください。

肝炎治療医療費支給申請書（様式第１１-１号）
医療機関・薬局が発行した領収書
※医療以外も含む，申請月に支払ったもの全て
※コピー可。A4サイズにコピーしてください。
医療，調剤内容，保険点数等が記載された書類（診療明細書等）
※コピー可。A4サイズにコピーしてください。
肝炎治療費助成に係る医療費（薬剤費）確認書（様式第１１-２号）
※月ごと，医療機関・薬局ごとに分けて提出してください。
※医療費・薬剤費を支払った医療機関・薬局に記入を依頼してください。
高額療養費の適用となる場合は，支給決定額の分かる書類（支給決定通知書等）
振込先金融機関の口座が分かる書類（預金通帳のコピー等）
※A4サイズにコピーしてください。

　自己負担限度月額が変わったことにより償還払いを申請する場合は，様式第１１-１号に代わり様式第１１-３号を提出してください。

　県保健所（支所）　または県庁薬務課肝炎対策グループ

　申請は郵送でできます。
　申請から入金までに４月以上かかることがあるので，ご了承ください。
　申請先など一覧 (PDFファイル)(854KB)。

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）

薬務課
〒730-8511 広島市中区基町10番52号
肝炎対策グループ
電話：082-513-3078 Fax：082-211-3006 お問い合わせフォームはこちらから