令和８年度指定自立支援医療機関の書面検査について

　適正な自立支援医療の実施を図るため、２年に１度、書面検査を行います。

　書面検査の対象となる医療機関は、「指定自立支援医療機関の書面検査について」（令和８年９月30日付け広島県知事通知）をお送りした医療機関です。
　対象の医療機関は、自主点検を行い、次の「自主点検表の提出方法」により令和８年10月30日（金曜日）までに回答してください。
　なお、自立支援医療（育成医療・更生医療、精神通院医療）によって、システム上の回答フォームが異なります。
　育成医療・更生医療と精神通院の両方で指定を受けている場合は、育成医療・更生医療と精神通院の２つのフォームで回答する必要がありますので、同じ内容でも必ず両方で回答するようにしてください。

　【※精神通院医療の病院は、立入検査の対象であるため、書面検査は実施しませんのでご注意ください。】

自主点検表の提出方法

1. 　「広島県電子申請システム」
   　（以下「本システム」という。）での受付を行っていますので、原則として本システムへの入力により、自主点検表を提出するようにしてください。
   　◆電子申請システムによる指定自立支援医療機関自主点検表回答手順 (Wordファイル)(138KB)
2. 　Fax
   　本システムは、連絡の取れる医療機関のメールアドレスを登録する必要があります。
   　メールアドレスを取得していない場合やシステムエラーが生じるなどの理由により、本システムによる提出が難しい場合のみ、下にある様式をダウンロードし、Faxで送付してください。
   　​ ◆Fax番号　082-223-3611

※本システムの操作に関する問合せは、県では対応しかねますので、次のコールセンターにお問合せください。

○固定電話コールセンター
　Tel：0120-464-119（フリーダイヤル）（平日9時00分～17時00分、年末年始を除く）
○携帯電話コールセンター
　Tel：0570-041-001（有料（ナビダイヤル））（平日9時00分～17時00分、年末年始を除く）
○電子メール
　help-shinsei-hiroshima@apply.e-tumo.jp

広島県電子申請システム

病院・診療所

　↓ 該当のボタンを押すと、別ウィンドウが開かれ、電子申請システムに繋がります。　　

※ 通知文書中「１ 提出物」に記載しているものを選択し、申請してください。
※「育成医療・更生医療」、「精神通院医療」の両方の提出を求めている医療機関は、それぞれで申請してください。​

　●対象医療機関（病院・診療所） (Excelファイル)(21KB)

　薬局

↓ 該当のボタンを押すと、別ウィンドウが開かれ、電子申請システムに繋がります。　　

　※ 通知文書中「１ 提出物」に記載しているものを選択し、申請してください。
　※「育成医療・更生医療」、「精神通院医療」の両方の提出を求めている医療機関は、それぞれで申請してください。​

　●対象医療機関（薬局） (Excelファイル)(46KB)

訪問看護

　↓ 該当のボタンを押すと、別ウィンドウが開かれ、電子申請システムに繋がります。　　

　※ 通知文書中「１ 提出物」に記載しているものを選択し、申請してください。
　※「育成医療・更生医療」、「精神通院医療」の両方の提出を求めている医療機関は、それぞれで申請してください。​

　●対象医療機関（訪問看護） (Excelファイル)(19KB)

Faxによる提出（オンライン提出が難しい場合）

　オンラインでの提出が困難な場合、次の様式をダウンロードし、Faxにて提出してください。
　（必ず広島県電子申請システムかFaxでの提出をお願いします。）

• 育成医療・更生医療
  検査調書兼自主点検表（病院・診療所） (Excelファイル)(45KB)
  検査調書兼自主点検表（薬局） (Excelファイル)(38KB)
  検査調書兼自主点検表（訪問看護） (Excelファイル)(38KB)​​​
• 精神通院医療
  検査調書兼自主点検表（病院・診療所） (Excelファイル)(38KB)
  ​検査調書兼自主点検表（薬局） (Excelファイル)(37KB)
  検査調書兼自主点検表（訪問看護） (Excelファイル)(36KB)

○Fax番号
082-223-3611

留意事項

（1）　医療の提供実績がない指定医療機関について、オンラインで提出する場合は、「１　基本方針」から「４　変更時の対応」までの設問については、「医療の提供体制が整っているか」という観点から記入するようにしてください。また、「５　自立支援医療の提供」「６　自己負担額の請求及び上限管理」については、「医療の提供実績なし」を選択してください。
　Faxで提出する場合は、「１　療養担当規定の順守」欄及び「２　人員、設備等に関する基準」欄は、「医療の提供体制が整っているか」という観点から記入し、「３　自立支援医療の請求」欄は「医療の提供実績なし」と記入してください。

（2）　「医療機関の評価」が「否」の場合は、今後の改善策を簡潔に記入してください。

療養担当規程（育成医療・更生医療） (PDFファイル)(65KB)
療養担当規程（精神通院） (PDFファイル)(60KB)

【参考】自立支援医療受給者証及び自己負担上限額管理票の様式例

　自立支援医療費の請求誤り、自己負担上限額管理票の記入誤り等を防止するため、自立支援医療受給者証及び自己負担上限額管理票の様式例を掲載しますので、業務の参考にしてください。

自立支援医療受給者証　様式例 (PDFファイル)(164KB) 

自己負担上限額管理票　様式例 (PDFファイル)(105KB)