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生活保護法による医療機関,介護機関,助産・施術機関の指定様式について

印刷用ページを表示する掲載日2021年3月24日
 生活保護法の指定医療機関,指定介護機関,指定助産・施術機関の申請書などの様式を掲載しますので,必要に応じダウンロードし御使用ください。
 なお,書類の提出先は,各機関の所在地を管轄する市町の福祉事務所です(県庁ではありません)。
 各福祉事務所については,次の一覧表を御確認ください。

新規指定,指定更新 申請に係る各種様式

指定医療機関(病院・診療所,薬局,訪問看護)

指定介護機関

 平成26年7月1日以降に介護保険法に基づく指定又は開設許可がなされた場合は,生活保護法等による指定介護機関として指定を受けたものとみなされますので,指定申請は不要です。

 なお,生活保護法等による指定が不要な場合は,介護保険法の指定を受ける前に申出書を提出してください。
※ 指定を不要とした場合,生活保護を受けている方に対する介護サービスを行うことができなくなりますので御注意ください。
(3) みなし指定を不要とする申出書 (Wordファイル)(33KB)

みなし指定を不要とした後に生活保護法等による指定が必要となった場合は,指定申請が必要となります。
(4) 指定介護機関指定申請書 (Wordファイル)(49KB)

指定助産・施術機関 

変更届などの各種様式(医療機関,介護機関,助産・施術機関 共通)

指定機関の名称,所在地,管理者などの変更

※医療機関コードが変更となる場合は,当該機関の廃止届と新規指定申請が必要となります。

(7) 変更届 (Wordファイル)(18KB)

指定機関の廃止,休止,再開に係る届出

指定機関を辞退するとき(辞退日の30日前までに提出)

指定機関が処分を受けたとき

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