被爆者健康診断実施に伴う請求に係る必要書類一覧
印刷用ページを表示する掲載日2022年6月17日
１ 書類一覧
●被爆者健康診断に係る請求を行う場合は，次の書類を作成し，提出してください。
（※広島市内在住の対象者を除く。）
※２及び１０の様式は同じ様式のため，10は再掲としています。
また，一般検査を実施する際に使用する問診票の参考様式は，次のとおりです。
●被爆者健診を開始したい場合や健診実施項目を変更したい場合は，次の様式を提出してください。
第６号 被爆者健康診断実施届出書 (Wordファイル)(15KB)
※胃がん健診（胃内視鏡検査）を実施する場合は，上記の様式により届出してください。
●被爆者健診を辞退したい場合は，次の様式を提出してください。
●代表者の変更や健診機関名の変更など，現在地において，簡易な内容の変更を行う場合は，以下の様式を
提出してください。（医療機関の法人化や継承，所在地の移転などを除く。）
●委託料単価については，次のとおりです。
被爆者健康診断委託単価表【令和４年４月１日適用】 (PDFファイル)(87KB)
●請求に係る口座の申し出や代表者変更などによる口座の変更が必要になった場合は，以下の様式を提出してください。
２ 提出先・問合わせ先
〒７３０－８５１１
広島市中区基町１０－５２
広島県健康福祉局被爆者支援課 援護グループ
電話０８２－５１３－３１１６（ダイヤルイン）
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）