受胎調節実地指導員の指定等について

広島県内にお住まいの方（広島市、呉市、福山市を除く）へ、母体保護法第15条の規定による受胎調節実地指導員の指定等の申請について、ご案内します。
※広島市、呉市、福山市にお住まいの方は、各市へ申請してください。

受胎調節実地指導員の指定申請

• 必要書類

1. 受胎調節実地指導員指定申請書
   （別記様式第８号）受胎調節実地指導員指定申請書 (PDFファイル)(81KB)
2. 助産師・保健師・看護師の免許証の写し（照合のため原本もお持ちください）
3. 認定講習の修了を証明する書類の写し（照合のため原本もお持ちください）
4. 戸籍抄本（下記（1）または​（2）のいずれかに該当する場合のみ必要）
   （1）免許証や認定講習修了証書の氏名・本籍が申請書と異なる場合
   ​（2）旧姓併記を希望する場合
   　※ただし、助産師・保健師・看護師の免許証の写しに旧姓が併記されている場合は不要

• 手数料　4,000円

受胎調節実地指導員標識の交付申請

標識が必要な場合に申請してください。

• 必要書類

1. 受胎調節実地指導員標識交付申請書
   （様式第１号）受胎調節実地指導員標識交付申請書 (PDFファイル)(86KB)
2. 受胎調節実地指導員指定証の写し（照合のため原本もお持ちください）
   ※指定申請と同時に申請する場合は不要

• 手数料　3,100円

受胎調節実地指導員指定証の訂正申請

本籍または氏名を変更したときは、変更が生じた日から30日以内に申請してください。​

• 必要書類

1. 受胎調節実地指導員指定証訂正申請書
   （様式第３号）受胎調節実地指導員指定証訂正申請書 (PDFファイル)(88KB)
2. 受胎調節実地指導員指定証（原本）
3. 変更の事実が証明できる戸籍抄本
   ※指定証の内容が複数回変更されている場合は、変更に係るすべての除籍抄本の添付が必要

• 手数料　2,400円

受胎調節実地指導員の住所変更の届出

住所を変更したときは、変更が生じた日から10日以内に届け出てください。

• 必要書類

1. 受胎調節実地指導員住所変更届
   （様式第４号）受胎調節実地指導員住所変更届 (PDFファイル)(44KB)
2. 受胎調節実地指導員指定証の写し（照合のため原本もお持ちください）

　※その他、変更後の住所がわかる書類を確認させていただくことがあります。

• 手数料　なし

受胎調節実地指導員指定証・標識の再交付申請

損傷または亡失したときは、事実発生日から30日以内に申請してください。

• 必要書類

1. 受胎調節実地指導員指定証・標識再交付申請書
   （様式第５号）受胎調節実地指導員指定証再交付申請書 (PDFファイル)(84KB)
   （様式第６号）受胎調節実地指導員標識再交付申請書 (PDFファイル)(86KB)
2. 受胎調節実地指導員指定証・標識（原本・亡失の場合は不要）

• 手数料　指定証 2,800円、 標識 2,500円

※なお、再交付後に亡失した指定証・標識を発見した場合は、５日以内に様式第７号を添付して発見したものを返還してください。
　（様式第７号）受胎調節実地指導員指定証(又は標識)提出書 (PDFファイル)(44KB)

受胎調節実地指導員指定の取消

• 必要書類

1. 受胎調節実地指導員指定取消申請書
   （様式第８号）受胎調節実地指導員指定取消申請書 (PDFファイル)(46KB)
2. 受胎調節実地指導員指定証（原本）
   ※標識の交付を受けている場合はあわせて返還

• 手数料　なし

​受胎調節実地指導員の死亡・失そうの届出​

​指定を受けた本人が死亡または失そうしたときは、戸籍法による届出義務者が、事実発生日から30日以内に届け出てください。

• 必要書類

1. 受胎調節実地指導員死亡（又は失そう）届
   （様式第９号）受胎調節実地指導員死亡（又は失そう）届 (PDFファイル)(48KB)
2. 受胎調節実地指導員指定証（原本）
   ※標識の交付を受けている場合はあわせて返還

• 手数料　なし

申請窓口

お住まいの市町を所管する保健所へ申請してください。
※広島市・呉市・福山市にお住まいの方は、各市にお問い合わせください。

西部保健所（保健課）

住所：〒738-0004　廿日市市桜尾二丁目2-68
電話：0829-32-1181
​所管区域：大竹市、廿日市市

西部保健所広島支所（保健課）

住所：〒730-0011　広島市中区基町10-52
電話：082-513-5526
所管区域：安芸高田市、府中町、海田町、熊野町、坂町、安芸太田町、北広島町

西部保健所呉支所（厚生保健課）

住所：〒737-0811　呉市西中央一丁目3-25
電話：0823-22-5400
所管区域：江田島市

西部東保健所（保健課）

住所：〒739-0014　東広島市西条昭和町13-10
電話：082-422-6911
所管区域：竹原市、東広島市、大崎上島町

東部保健所（保健課）

住所：〒722-0002　尾道市古浜町26-12
電話：0848-25-4641
​所管区域：三原市、尾道市、世羅町

東部保健所福山支所（保健課）

住所：〒720-8511　福山市三吉町一丁目1-1
電話：084-921-1417
所管区域：府中市、神石高原町

北部保健所（保健課）

住所：〒728-0013　三次市十日市東四丁目6-1
電話：0824-63-5181
所管区域：三次市、庄原市