【医療機関の方へ】診療情報提供書・新生児入院連絡表の掲載について
印刷用ページを表示する掲載日2022年3月17日
広島県産婦人科医会の作成した「診療情報提供書」・広島県周産期医療協議会病院部会の作成した「新生児入院連絡表（共通版）」を掲載しています。
PDFファイルおよびWordファイルで入手できますので，いずれかを選択してご利用ください。
１ 診療情報提供書
- 検査成績のうち未検査の項目は、カッコ内を空白のままとせず、「未検査」「不明」等ご記入ください。
可能であれば、検査日も併記してください。 - この診療情報提供書を、Faxで送信したりメールに添付して使用される場合は、 搬送先の病院に
対応の可否をあらかじめご相談ください。 - 従来から各施設で使用されている紹介様式を、引き続き使用されても問題はありません。
診断情報提供書 (Wordファイル)(40KB)
診療情報提供書 (PDFファイル)(7KB)
２ 新生児入院連絡表
- できるだけ新生児入院連絡表（共通版）を使用してください。
- 新生児入院連絡表（共通版）は，診療情報提供書（紹介状）と同等であるため，この連絡表に診療情報提供書を添付される必要はありません。
- 新生児入院連絡表（共通版）のチェックボックスの部分は，産科と小児科で協同して，できるだけ記入をしてください。
- 新生児連絡表（共通版）は複写ではないため，各施設でコピー等して保管してください。
新生児入院連絡表 (Wordファイル)(31KB)
新生児入院連絡表 (PDFファイル)(107KB)
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