被爆者一般疾病医療機関（被爆者の医療を担当）【公費負担番号１９】について

被爆者の医療（公費負担番号１９）を担当しようとするときは，被爆者一般疾病医療機関の指定を受けてください。
被爆者一般疾病医療機関を辞退するとき，指定事項に変更があった場合は，届出が必要です。

様式名

病院，診療所，薬局，訪問看護ステーション，老人保健施設

発　生　事　項	必　要　な　手　続
・一般疾病医療機関の指定を受けようとするとき・医療機関の新規開設	（様式１）　指定申請書
・病院（診療所）から診療所（病院）へ変更・開設者を個人（法人）から法人（個人）へ変更・医療機関の移転による所在地の変更・開設者の死亡・法人解散などによる開設者の変更　（個人開設者の死亡，引退による継承，経営会社の変更など）	［保険医療機関番号が変更となる場合］（様式２）　辞退届（変更前の指定に係るもの）（様式１）　指定申請書　（変更後の指定に係るもの）
・医療機関の名称の変更・医療機関の所在地の変更　（住居表示変更，地番変更，ビル名変更など）・開設者の住所・氏名（改姓など）・名称の変更　（開設者の変更の場合は除く）・開設者である法人の代表者の変更	［保険医療機関番号が変更とならない場合］（様式３）　変更届
・一般疾病医療機関を辞退しようとするとき・医療機関の廃止	（様式２）　辞退届

※ （様式２）辞退届，（様式３）変更届には，指定書を添付してください。
紛失の場合は，紛失届（様式任意）を併せて提出してください。

電子申請もできます。→コチラから

広島県　健康福祉局　被爆者支援課　援護グループ　（郵送または持参による）〒７３０－８５１１　広島市中区基町１０－５２

（０８２）５１３－３１１６

fuhibakusya@pref.hiroshima.lg.jp

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発　生　事　項	必　要　な　手　続
・一般疾病医療機関の指定を受けようとするとき・医療機関の新規開設	（様式１）　指定申請書
・病院（診療所）から診療所（病院）へ変更・開設者を個人（法人）から法人（個人）へ変更・医療機関の移転による所在地の変更・開設者の死亡・法人解散などによる開設者の変更　（個人開設者の死亡，引退による継承，経営会社の変更など）	［保険医療機関番号が変更となる場合］（様式２）　辞退届（変更前の指定に係るもの）（様式１）　指定申請書　（変更後の指定に係るもの）
・医療機関の名称の変更・医療機関の所在地の変更　（住居表示変更，地番変更，ビル名変更など）・開設者の住所・氏名（改姓など）・名称の変更　（開設者の変更の場合は除く）・開設者である法人の代表者の変更	［保険医療機関番号が変更とならない場合］（様式３）　変更届
・一般疾病医療機関を辞退しようとするとき・医療機関の廃止	（様式２）　辞退届