【病気・けが】 高額医療

高額療養費（合算）の支給　福利課給付年金G　給付担当　内線2262，2263

１　高額療養費の支給

　 入院などにより１か月の医療費の自己負担額が一定の額（高額療養費算定基準額）を超えたときは、超えた分が高額療養費として支給されます。
　 同一の月に同一の医療機関等での、医科と歯科、入院と外来はそれぞれ別個の取扱いとなります。

　令和８年８月１日から高額療養費制度の見直しが行われます。
　・詳しい見直し内容はこちらをご覧ください。
　・具体的な計算例はこちらをご覧ください。

　また、令和９年８月から区分を細分化する見直しが行われる見込みです。

  【高額療養費算定基準額】

※１ [　] 内の額は、高額療養費多数回該当の場合（過去12か月以内に3回以上高額療養費に該当したときの4回目から）に適用されます。

※1 低所得者2の区分は，組合員が市町村民税非課税者等である場合に適用されます。
※2 低所得者1の区分は，組合員及びすべての被扶養者の所得が一定の基準に満たない場合に適用されます。
※3 [　]内の額は，高額療養費多数回該当の場合（過去12か月以内に3回以上高額療養費に該当したときの4回目から）に適用されます。

 ２　高額療養費の現物給付

【限度額適用認定証】

〇　申請手続　※マイナ保険証を利用しない場合

あらかじめ、共済組合から限度額適用認定証の交付を受ける必要があります。

〇　申請書　

(2)限度額適用認定申請書

（１） 限度額適用認定証の区分表記

（２） 限度額適用・標準負担額減額認定証の区分表記

※1 低所得者1は70歳以上で市町村民税非課税者のうち年金80万円以下の方。
※2 低所得者2は70歳以上で市町村民税非課税者のうち低所得者1以外の方。

（３） 療養の範囲

　(1)　入院療養及び外来療養（同一医療機関での同一月の窓口負担が自己負担限度額を超える場合）
　(2)　入院療養以外の療養であって総務大臣が定めるもの

（４） 認定期間

・ 認定証の発効年月日は、申請のあった日の属する月の初日とする。
　ただし、申請のあった月に新たに組合員資格を取得した者又は被扶養者となった者については、当該資格を取得した日又は被扶養者となった日とする。
・　認定証の有効期限の終期については、発効日の属する月から最長１年度末までとする。

（５） 有効期限に達した場合

・　再度申請を行い、限度額適用認定を受ける必要があります。

（６）認定証の返納について

・　組合員等が次に該当したときは，５日以内に認定証を返納してください。
　(1)　組合員の資格を喪失したとき
　(2)　組合員が加入している組合に変更があったとき
　(3)　組合員が継続長期組合員の資格を取得したとき
　(4)　適用対象者ある被扶養者が被扶養者でなくなったとき
　(5)　組合員が適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき
　     （適用対象者が70歳に達する月の翌月に至ったときを含む。）
　(6)　認定証が有効期限に達したとき

３　高額介護合算療養費の支給

　医療費と介護費用が高額になった世帯の負担を軽減するため，医療保険の自己負担額（70歳未満の者の場合は21,000円以上の負担額が対象となる）と介護保険の利用者負担額の年間（前年の8月1日からその年の7月31日までの1年間）合計額が，一定の額（介護合算算定基準額）に支給基準額（500円）を加えた額を超えるときは，組合員からの請求に基づき，その超えた額が「高額介護合算療養費」として支給されます。
　支給額は，介護合算算定基準額を超えた額に，医療保険と介護保険の自己負担額の比率に応じた率（介護合算按分率）を乗じた額となります。
　なお，介護保険に係る分については，介護保険者（市区町村）から支給されます。