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【申請情報について】 県では、県内全域のリーダーとして、総括コーディネーター（総括Co)を、地域のリーダーとして特任コーディネーター（特任Co)を認定し、地域での活動支援や連携を行っています。 つきましては、申請時に入力いただいた情報を総括Co、特任Co及び所属先の活動のとりまとめ担当者に情報共有させていただくことがありますのでご承知おきください。 ※情報共有は、所属部署名、職名、氏名、メールアドレスに限ります。個人の住所や連絡先等の情報は共有しません。 ※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。
記載例）広島 太郎
記載例）ヒロシマ タロウ
記載例）○○病院、△△組合、株式会社□□
記載例）看護部、薬剤部、内科、外科
記載例）医師、看護師、医療ソーシャルワーカー、管理栄養士 等
受講動画のページ等、今後の手続きに係る連絡先となります。正確に入力してください。
※‐（ハイフン）なしで入力してください。 記載例）082XXXXXXXX
※‐（ハイフン）なしで入力してください。 記載例）1112222
ひろしま肝疾患コーディネーター所属機関として、広島県ホームページへの掲載の可否を選択してください。
(参考)ひろしま肝疾患コーディネーター所属機関一覧 - 広島県の肝炎対策総合サイト | 広島県
例）看護部 082-XXXXXX
