電話・オンライン診療実施医療機関（変更用）

　新型コロナウイルス感染症に係る非対面診療（電話・オンライン診療）の調査にすでに御回答いただいている医療機関様が対象となります（※新規の申請は別フォームからお願いします）。
　以前申請いただいた内容に変更がある場合はＱ４～Ｑ17の変更部分のみ回答してください。
　なお，調査結果については，医師会等関係団体，保健所と情報共有します。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： これまで新型コロナウイルス感染症に係る非対面診療の実施状況アンケートに御回答いただいたことはありますか。 （必須）

Ｑ2 ： 医療機関名 （必須）

Ｑ3 ： 所在地 （必須）

Ｑ4 ： 電話番号（Q４以降は変更部分のみ御回答ください。）

Ｑ5 ： 電話診療またはオンライン診療の実施状況に変更がありますか？

Ｑ6 ： 電話またはオンライン診療を行っている場合，電話診療ですか，オンライン診療ですか？

Ｑ7 ： オンライン診療を実施している場合，オンラインアプリの使用料の一部など，非対面診療にのみ発生する費用を患者に求めていますか？

Ｑ8 ： Q７で「求めている」と回答した場合，患者が支払う金額はいくらですか。【非公開】

Ｑ9 ： 対象患者は初診患者ですか，再診患者ですか？

Ｑ10 ： 電話またはオンライン診療を行っている場合，パキロビッド（新型コロナ治療薬）は処方できますか。

Ｑ11 ： 電話またはオンライン診療を行っている曜日，時間帯を御記入ください。

Ｑ12 ： 電話またはオンライン診療を行うにあたっての受入条件をすでに回答しているものも含めて全て記載してください。 （必須）

Ｑ13 ： Q12で「その他」と回答の場合，その内容を具体的に御記入ください。

Ｑ14 ： Q８以外で御回答いただいた内容について公開の可否に変更はありますか？

Ｑ15 ： Q14で「公開してよい」から「公開しないでもらいたい」に変更された場合，その理由を教えてください。【非公開】→電話・オンライン診療を行っている医療機関については，これで調査終了です。

Ｑ16 ： Q５で電話またはオンライン診療を「行っていない」に変更した医療機関は，その理由・課題を教えてください。【非公開】

Ｑ17 ： Q16で「その他」と回答の場合，その内容を御記入ください。【非公開】