電話・オンライン診療実施医療機関（新規用）

＜所要時間10分程度の調査です。＞
　県では，新型コロナウイルス感染症患者（以下「新型コロナ患者」という。）の受診アクセス向上を図るため，診療・検査医療機関のうち，新型コロナ患者を対象に電話やオンラインによる非対面診療（以下「非対面診療」という。）を行っており，かつ，情報公開に承諾をいただいた医療機関について，県ホームページで公開させていただいております。
　また，非対面診療の実施状況を把握するため，非対面診療実施の有無，県ホームページ公開・非公開の可否にかかわらず，回答をお願いいたします。
　なお，調査結果については，医師会等関係団体，保健所と情報共有します。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： これまで新型コロナウイルス感染症に係る非対面診療の実施状況アンケートに御回答いただいたことはありますか。 （必須）

Ｑ2 ： 医療機関名 （必須）

Ｑ3 ： 所在地の郵便番号 （必須）

Ｑ4 ： 所在地 （必須）

Ｑ5 ： 電話番号 （必須）

Ｑ6 ： 新型コロナ患者に対して電話診療またはオンライン診療を行っていますか？ （必須）

Ｑ7 ： Q６で電話診療またはオンライン診療を「行っている」と回答した場合，行っているのは電話診療ですか？オンライン診療ですか？

Ｑ8 ： 対象患者は初診患者ですか，再診患者ですか？

Ｑ9 ： 電話またはオンライン診療を行っている曜日，時間帯を御記入ください。

Ｑ10 ： 電話またはオンライン診療を行っている場合，パキロビッド（新型コロナ治療薬）は処方できますか。

Ｑ11 ： 電話またはオンライン診療を行うにあたって受入条件を記載してください。

Ｑ12 ： Q11で「その他」と回答の場合，その内容を具体的に御記入ください。

Ｑ13 ： Q７でオンライン診療を実施していると回答の場合，オンラインアプリの使用料の一部など，非対面診療にのみ発生する費用を患者に求めていますか。

Ｑ14 ： Q13で「求めている」と回答した場合，患者が支払う金額はいくらですか。【非公開】

Ｑ15 ： Q14以外で御回答いただいた内容について公開してもよいでしょうか？→電話またはオンライン診療を行っている医療機関については，これで調査終了です。

Ｑ16 ： Q６で電話またはオンライン診療を「行っていない」と回答した医療機関は，その理由・課題を教えてください。【非公開】

Ｑ17 ： Q16で「その他」と回答の場合，その内容を御記入ください。【非公開】

Ｑ18 ： 現在は電話・またはオンライン診療を行っていませんが，今後は実施されますか。【非公開】