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外来対応医療機関の申請内容変更手続き

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外来対応医療機関に申請をいただいている医療機関様が対象となります。（※新規の申請はできません）
　以前申請いただいた内容（区分・診療時間等）に変更がある場合は，Ｑ３～Ｑ１１の変更部分のみを回答してください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ3 ： Ｑ３以降は変更がある場合のみ回答してください。　希望する区分を入力してください。




※Ｑ３で「自院の患者のみ対応 ＋ 県ホームページで公表」を選択した場合はその旨がホームページに掲載されます。　（記載例）重症者，小児

変更後の医療機関名を入力してください

変更後の電話番号を記載して下さい

変更後のメールアドレスを入力して下さい

変更後の曜日及び時間帯を入力してください。（記載例）月9:00～12:00，15:00～17:00，火9:00～12:00，15:00～17:00，水9:00～12:00，木は休診，金9:00～12:00，15:00～17:00，土9:00～12:00，日は休診

Ｑ9 ： 実施可能な検査

変更後の検査方法を，該当する者すべてにチェックを入れてください。

Ｑ10 ： 初診時の選定療養費の支払いについて

200床以上の医療機関のみ回答してください

医療機関所在地の住所に変更がある場合のみ入力して下さい