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介護保険各種届出様式集／（予防）事業者指定・更新・変更・廃止等申請書様式
介護サービス事業所・施設の指定等の手続きについて (PDFファイル)(637KB)
介護保険施設及び介護医療院開設許可事項の変更に伴う手続きについて (PDFファイル)(356KB)
各種申請、届出に必要な添付書類については、下記早見表及び各サービスの付表ファイル（チェックシート、留意事項）を参考にしてください。
指定（許可）申請に係る添付書類早見表 (PDFファイル)(158KB)
指定（許可）更新申請に係る添付書類早見表 (PDFファイル)(158KB)
※再開届に必要な書類は、届出先の担当窓口にご相談ください。
指定（許可）申請等に係る各種様式
〇 指定（許可）申請書【別紙様式第一号（一）】 (Excel)
〇 指定（許可）更新申請書【別紙様式第一号（二）】 (Excel)
〇 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書【別紙様式第一号（三）】 (Excel)
〇 指定を不要とする旨の申出書【別紙様式第一号（四）】 (Excel)
〇 変更届出書【別紙様式第一号（五）】 (Excelファイル)(23KB)
〇 廃止・休止届出書【別紙様式第一号（七）】 (Excel)
〇 介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書【別紙様式第一号（九）】 (Excelファイル)(21KB) (Excel)
〇 介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書【別紙様式第一号（十）】 (Excel)
〇 介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書【別紙様式第一号（十一）】 (Excel)
〇 付表 ／ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】
(※) 付表ファイル内にあるチェックリストについては、新規申請、更新申請の際に添付してください。変更届の際は不要です。留意事項のシートは添付不要です。
1 訪問介護付表（※） (Excelファイル)(47KB)／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_01】 (Excel)
2 訪問入浴介護
付表(※) (Excelファイル)(40KB)／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_02】 (Excel)
3 訪問看護付表(※) (Excelファイル)(96KB)／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_03】 (Excel)
4 訪問リハビリテーション
付表(※) (Excelファイル)(44KB)／ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_11】 (Excel)
5 居宅療養管理指導
付表(※) (Excelファイル)(41KB)／ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_11】 (Excel)
6 通所介護付表(※) (Excelファイル)(67KB)／ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_04】 (Excelファイル)
7 通所リハビリテーション
付表(※) (Excelファイル)(55KB)／ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_05】 (Excel)
8-1 短期入所生活介護（単独型）
付表(※) (Excelファイル)(53KB)／ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_08】 (Excel)
8-2 短期入所生活介護（本体/特養）
付表(※) (Excelファイル)(59KB) (Excelファイル)(59KB)／ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_08】 (Excel)
8-3 短期入所生活介護（本体/特養以外）
付表(※) (Excelファイル)(59KB)／ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_08】 (Excel)
9 短期入所療養介護
付表(※) (Excelファイル)(59KB)／ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_09】 (Excel)
10 特定施設入居者生活介護
付表(※) (Excelファイル)(49KB)／ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_06】 (Excel)
11 福祉用具貸与
付表(※) (Excelファイル)(37KB)／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_07】 (Excel)
12 特定福祉用具販売
付表(※) (Excelファイル)(35KB)／ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_07】 (Excel)
13 介護老人福祉施設
付表(※) (Excelファイル)(62KB)／ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_08】 (Excel)
14 介護老人保健施設
付表(※) (Excelファイル)(67KB)／ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_09】 (Excel)
15 介護医療院
付表(※) (Excelファイル)(81KB)／ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_10】 (Excel)
その他様式（標準様式）
〇 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【標準様式４】 (Excel)
〇 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地【標準様式５】 (Excel)
〇 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧【標準様式７】 (Excel)
参考様式
〇 共生型居宅サービス事業者の特例による指定不要の申出書 (Excel)
〇 指定（更新）申請書作成補助表（介護老人福祉施設） (Word)
〇 開設許可（更新）申請書作成補助表（介護老人保健施設） (Word)
〇 開設許可（更新）申請書作成補助表（介護医療院） (Word)
指定（許可）申請に係る自主点検表兼現地調査確認表
その他
○各業における新規許可申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について
厚生労働省依頼文 (PDF)
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（別紙１） (Word)
※保険医療機関・保険薬局のみなし指定対象事業者については、申請の必要はありません。但し、サービスによっては事前の届出が必要になります。 詳しくはこちら→ 保険医療機関・保険薬局の皆様へ (Word)
※呉市・三次市所在の事業所については、宛名を「広島県知事」から「呉市長」、「三次市長」に変えて使用して下さい。
関連情報
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