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介護保険各種届出様式集/変更届出書様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年1月30日更新

 変更届に係る各種様式

変更届は,原則として変更後10日以内に届出をしてください。

添付書類一覧より提出に必要な書類をご確認ください。 矢印のイラスト  変更届等に係る添付書類一覧 (Wordファイル)(70KB)

変更届の記載方法についてはこちらを参照ください。 矢印のイラスト 記載例(短期入所,居宅介護支援,介護療養型)

※各表内の添付資料は,ページ下部【ダウンロード】内の対応する番号をクリックするとご覧いただくことができます。

※呉市・三次市所在の事業所については,宛名を「広島県知事」から「呉市長」,「三次市長」に変えて使用して下さい。

※ なお,届出に当たっては,「業務管理体制の整備に係る届出の必要性の有無確認用チェックリスト (PDFファイル)(164KB)」を活用することにより,業務管理体制の整備に係る届出が適切に提出されているか,併せて確認してください(届出様式・記載要領・Q&Aなどは,「業務管理体制整備に関する各種届出について」からダウンロードできます)。

サービスの種類

















































1

変更届出書
(第15号様式)
変更申請書
(特定施設・
様式第13号の2)
変更申請書
(老健施設・様式第19号)
変更申請書
(療養医療・様式第24号)


15号

13号の2


15号


19号


15号


24号

2

指定に係る記載事項
(別紙1-1~別紙15-2)
開設許可に係る記載事項
(別紙16)

3従業者の勤務体制
及び勤務形態一覧表
(参考様式1)
4管理者の経歴書
(参考様式2-1)
5サービス提供責任者
の経歴書
(参考様式2-2)
     
6前3か月の利用者数
(参考様式12)
7介護支援専門員
の経歴書
(参考様式2-3)
8居室面積等一覧表
(参考様式4)
         
9設備・備品等一覧表
(参考様式5)
              
10受託居宅サービス
事業者が事業を行う
事業所の名称及び
所在地
(参考様式8-1,8-2)
              
11当該申請に係る
誓約書
(参考様式9-1)
12役員等名簿
(参考様式9-2)
13介護支援専門員
一覧表
(参考様式10)
14サービス提供責任者
一覧表
(参考様式11)
         
15介護老人保健施設
管理者承認申請書
(様式第21号)

○そのほかの様式
 矢印のイラスト介護サービス事業所一覧
 矢印のイラスト雇用証明書
 矢印のイラスト従事証明書

○変更の届出に必要な添付書類については,下記の表を参考にしてください。
 矢印のイラストサービス種類ごとの変更届等が必要な事項早見表 (Excelファイル)(14KB)

 関連情報

運営規程(従業者の職種,員数及び職務の内容)の変更についての特例

1 「従業者の職種,員数及び職務の内容」の見直し

 「運営規程」の「従業者の職種,員数及び職務の内容」については,年1回以上見直し,変更すればよいものとします。変更後は10日以内に届出を行ってください。

2 理由

 運営規程上の「従業員の職種,員数及び職務の内容」は,事業所の人員体制としての言わば定数を定めたものですから,現員と一致しない(過員や欠員が生じる)場合もあり得ます。
 基本的に,運営規程の内容は,その時々の事業所の体制を正確に表したものであるべきですから,定数と現員が大きく異なることのないよう,適切な時期に見直す必要があります。
 施設・事業所においては,頻繁に員数変更が行われることも考えられ,この見直しの時期を,事業所で定めた時期(年1回以上)としますので,この見直しにより変更の必要があれば変更届を提出してください。

※ただし「従業者の職種,員数及び職務の内容」のみの変更の場合であっても,人数の大幅な増減や,事業所の体制に影響するような職種の変更があった場合(加算体制に影響がある場合)などは,随時,運営規程を変更し,変更後10日以内に届け出てください。 

居宅サービス事業所等,施設サービスの移転に伴う手続き

 <居宅サービス事業所等の移転について>

(居宅サービス事業所等⇒居宅サービス事業所,居宅介護支援事業所,介護予防サービス事業所)

以下の表のとおり手続を行ってください。

添付書類提出期限担当窓口
・指定に係る記載事項(該当サービス)
・移転先の事業所の平面図及び写真
・建物の賃貸借契約書等の使用権限を証する書類の写し
・設備・備品等一覧表
・運営規程
・雇用関係,勤務条件等が確認できる書類(※1)
・資格証の写し(※1)
・勤務形態一覧表(※1)
・定款等(※2)

変更後10日以内

移転の2週間前までに相談を行うこと

各厚生環境事務所

※1 従業者が変更の場合(訪問介護の場合は「前3か月の利用者数」(参考様式12)を併せて添付してください。)
※2 事業所の所在地が定款等で定められている場合

※3 移転に伴い事業所を継続していると認められない場合(移転前の利用者へのサービス提供が困難な遠隔地へ移転する場合や,移転に伴い,管理者以下従業者の大半が変更になる場合など)は,現事業所の廃止届,移転先で事業所の指定申請手続を行うことになります。

※4 以下の場合も,現事業所に係る廃止届の提出及び移転先での指定申請の手続が必要となりますのでご留意ください。
 ・広島市から他市町に事業所を移転する場合(もしくはその反対も同様。以下同じ。)
 ・福山市から他市町に事業所を移転する場合
 ・呉市から他市町に事業所を移転する場合
 ・三次市から他市町に事業所を移転する場合

※5 ※3,※4での事業所の移転を行う場合には,以前の事業所番号は使用できません。新規に付与された事業所番号を使用ください。

<介護老人福祉施設について>

指定介護老人福祉施設の変更については,地域福祉課介護保険事業者指導グループだけでなく地域福祉課老人福祉施設グループにも届出が必要となる場合がありますので,ご留意ください。

※管理者が特別養護老人ホームの施設長を兼務している場合の当該管理者の変更については,当該変更に係る地域福祉課老人福祉施設グループの承認を受けた日から10日以内に,地域福祉課介護保険事業者指導グループへ変更届を提出していただくことになりますので,ご留意ください。

  <介護老人保健施設について>

変更がある場合は以下の表のとおり手続を行ってください。

内 容

根拠規定

※法:介護保険法

申請書等様式及び提出期日等

1 管理者を変更するとき

管理者承認申請が必要です。

(1)管理者承認申請書により,あらかじめ知事の承認を受ける。

(2)変更後,変更の届出をする。

(注)運営規程に管理者氏名などが記載されている場合は,併せて規程変更の届出も必要になります。

 


法第95条

様式:介護老人保健施設管理者承認申請書

(様式第21号,提出部数1部)

提出期日:変更予定日の2週間前

2 開設許可事項を変更する(した)とき

 

(1) 次に該当する場合は,あらかじめ開設許可事項の変更申請が必要です。

別紙参照

・敷地や建物の構造概要

・運営規程(入所定員の増加の場合)

・施設の共用の有無,利用計画,協力病院の変更など

(注)施設の「構造設備の変更を伴うもの」については,変更許可手数料(33,000円)が必要となります。
(注)療養室,診療室などの施設の用道変更や改修工事を行う場合
は,施設・設備基準の確認や財産所分に係る手続きが必要となる
場合があるので,計画段階で早めに県と協議してください。

法第94条

第2項

様式:介護老人保健施設開設許可事項変更申請書

(様式第19号,提出部数1部)

提出期日:変更予定日の2週間前

(2) 次に該当する場合は,開設許可事項の変更届が必要です。

・代表者の氏名,生年月日及び住所

・定款,寄附行為等及び登記事項証明書

・運営規程(入所定員の増加を除く)

・役員の氏名,生年月日及び住所

・介護支援専門員の氏名及び登録番号など

(注)職員数の増減(入所定員の増加を伴わない場合に限る)については,当該年度の前年度の入所利用者数の平均値に基づき,必要時に運営規程の変更を行ってください。

法第99条

様式:変更届出書

(様式第15号,提出部数1部)

 

提出期日:変更後10日以内

【別紙】介護老人保健施設開設許可事項の変更などに伴う手続きについて (Wordファイル)(60KB)

 <介護療養型医療施設の変更について>

健康保険法などの一部改正により,平成24年4月1日から,新たな介護療養病床の指定はできませんので,ご留意ください。ただし,次の事例の場合は,国のQ&Aにより例外的に変更が認められていますので,各指定権者に事前にご相談の上,所定の手続を行ってください。

(事例) 開設者の変更があった場合(個人の開設者の死亡による継承の場合や,開設者を個人から法人化する場合などのやむを得ない場合)

 【留意事項】

医療機関コードの変更が伴う場合は,介護保険に係る事業者コードも変更となるため,変更前の事業所コードで介護給付費を請求した場合は,返戻となり支給されませんのでご留意ください。

 <そのほか>

・介護保険施設の構造設備の変更のうち,居室・機能訓練室などの設備の用道変更や改修工事を行う場合は,設備基準の確認や財産所分に係る手続きが必要となる場合がありますので,計画段階で早めに県と協議してください。

・財産所分については,補助金を受けた担当課と協議していただくようお願いいたします。

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