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（旧）介護保険各種届出様式集／（予防）事業者指定申請書様式
※各表内の添付資料は、表内の対応する箇所の〇をクリックするとご覧いただくことができます。（本ページの上にある、印刷用ページを表示するをクリックしていただきますと、表が見やすくなります。）
※呉市・三次市所在の事業所については、宛名を「広島県知事」から「呉市長」、「三次市長」に変えて使用して下さい。
※ なお、申請に当たっては、「業務管理体制の整備に係る届出の必要性の有無確認用チェックリスト (PDFファイル)(164KB)」を活用することにより、業務管理体制の整備に係る届出が適切に提出されているか、併せて確認してください（届出様式・記載要領・Ｑ＆Ａ等は、「業務管理体制整備に関する届出及び検査について」からダウンロードできます）。
指定（許可）申請に係る各種様式
| No. | サービスの種類 | 訪問介護 | 訪問入浴 | 訪問看護 | 訪 問 リ ハ |
通所介護 | 通 所 リ ハ |
短期生活 | 短期療養 | 特定施設 | 用具貸与 | 用具販売 | 福祉施設 | 老健施設 | 介護医療院 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 |
指定申請書
介護医療院開設許可申請書 （様式第23号） |
○ | ○ | ○ | ||||||||||||
| 2 |
管理者承認申請書 （様式第21号，第26号） |
|||||||||||||||
| 3 | 申請書作成補助表 | ○ | ○ | ○ | ||||||||||||
| 4 |
指定に係る記載事項 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |
| 5 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （参考様式1） |
○ | ||||||||||||||
| 勤務形態分類表（参考資料） | ○ | ○ | ||||||||||||||
| 6 | 従業者一覧表 （参考様式1-4） |
○ | ||||||||||||||
| 7 |
サービス管理責任者・児童発達支援管理者・児童指導員経歴書 (参考様式2-４） |
|
|
|||||||||||||
| 8 | 居室面積等一覧表 （参考様式4） |
○ | ○ | ○ | ||||||||||||
| 9 | 設備・備品等一覧表 （参考様式5） |
|||||||||||||||
| 10 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6） | |||||||||||||||
| 11 | 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地 （参考様式8-1,8-2） |
○ | ||||||||||||||
| 12 |
当該申請に係る誓約書 （参考様式9-1） |
○ | ○ | ○ | ○ | |||||||||||
| 13 |
サービス提供責任者一覧表 （参考様式11） |
|||||||||||||||
| 14 |
共生型居宅サービス事業者の特例による指定不要の申出書 (参考様式13） |
|||||||||||||||
| 15 |
介護支援専門員経歴書 （参考様式2-3） |
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| 16 |
介護支援専門員一覧表 （参考様式10） |
|||||||||||||||
○その他の様式
雇用証明書 (Wordファイル)(17KB)
従事証明書 (Wordファイル)(36KB)
○各業における新規許可申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について
厚生労働省依頼文 (PDFファイル)(1.3MB)
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（別紙１） (Wordファイル)(28KB)
○指定申請に必要な添付書類については、下記の早見表を参考にしてください。
指定（許可）申請に係る添付書類早見表 (Excelファイル)(18KB)
○保険医療機関・保険薬局のみなし指定対象事業者については、申請の必要はありません。但し、サービスによっては事前の届出が必要になります。 詳しくはこちら→ 保険医療機関・保険薬局の皆様へ (PDFファイル)
○サービス別の添付書類一覧については、下記の一覧表を参考にしてください。
指定（許可）申請に係る添付書類一覧表
| No. | サービスの種類 | 訪問介護 | 訪問入浴 | 訪問看護 | 訪 問 リ ハ |
通所介護 | 通 所 リ ハ |
短期生活 | 短期療養 | 特定施設 | 用具貸与 | 用具販売 | 福祉施設 | 老健施設 | 介護医療院 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 20 | 添付書類一覧表 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
○サービス別の自主点検表については、下記の一覧表を参考にしてください。
指定（許可）申請に係る自主点検表
| No. | サービスの種類 | 訪問介護 | 訪問入浴 | 訪問看護 | 訪 問 リ ハ |
通所介護 | 通 所 リ ハ |
短期生活 | 短期療養 | 特定施設 | 用具貸与 | 用具販売 | 福祉施設 | 老健施設 | 介護医療院 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 21 | 自主点検表 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |
| 22 | 自主点検表 （外部サービス利用型） |
○ |
|||||||||||||
| 23 | 自主点検表 （ユニット型） |
○ | ○ | ○ | ○ |
関連情報
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