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【エバシェルド】配分を希望する医療機関の申請フォーム

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中和抗体薬「エバシェルド」の配分を希望される医療機関の申請フォームです。
投与対象者や注意事項は次のアストラゼネカホームページ及び厚生労働省事務連絡を参照してください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

【アストラゼネカ】エバシェルドについて
【厚生労働省事務連絡】新型コロナウイルス感染症における中和抗体薬「チキサゲビマブ及びシルガビマブ」の医療機関への配分について

正式名称を入力してください。

所在地の郵便番号を入力してください。半角数字・ハイフンあり（例730-8511）



お問い合わせ等に対応いただける御担当者を記載してください。

半角数字・ハイフンあり（例082-513-3223）



Ｑ8 ： 施設種別 （必須）



Ｑ9 ： 投与時の自己負担分の徴収金額を3，100円（税込）以下とすることに御協力いただけますか。 （必須）

※ 本剤は国が無償で譲渡し，手技料等については自己負担となりますが，本剤の投与が対象者にとって過度な負担にならないことを目的として，投与時の自己負担分の徴収金額を3，100円以下とすることに協力をいただけることが条件となっています。

Ｑ10 ： 広島県ホームページへの対象医療機関の公表に同意していただけますか。 （必須）

※ 都道府県による対象医療機関の公表に同意することが条件となっており，広島県では投与対象者が容易に確認できるよう，投与可能医療機関の一覧（今回回答いただいた医療機関名，住所，電話番号）を県ホームページに掲載することにしています。そのため，かかりつけ患者以外の方も受け入れていただくよう，お願いいたします。

Ｑ11 ： 厚生労働省が発出する事務連絡の内容を十分確認していますか。 （必須）

※ 投与対象者の要件などについて，厚生労働省事務連絡を確認してください。