このページの本文へ
ページの先頭です。

外来対応医療機関の新規申請手続き

印刷用ページを表示する

　本県の外来診療に協力する医療機関を外来対応医療機関に登録して，県ホームページにおいて公表しています。新たに外来対応医療機関の登録を希望する場合は，区分・対応可能時間等について以下のフォームより，申請してください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。


郵便番号（〒○○○‐○○○○）

所在地


Ｑ5 ： 外来対応医療機関として，希望する区分を選択して下さい。 （必須）

※令和５年８月末までに，受入れ患者を限定しない形に移行する






（記載例）月9:00～12:00，15:00～17:00，火9:00～12:00，15:00～17:00，水9:00～12:00，木は休診，金9:00～12:00，15:00～17:00，土9:00～12:00，日は休診※5月8日から診療・検査可能な場合はその旨記載して下さい

※Ｑ５で「自院の患者のみ対応，かつ，県ホームページで公表する」を選択した場合はその旨がホームページに掲載されます。　　　　　　　　　　　　　（記載例）重症者，小児

Ｑ11 ： 属性を記入してください。 （必須）




Ｑ12 ： 集荷機関を選択してください。

該当がない場合は，選択不要です。




Ｑ14 ： 実施可能な検査を選択してください。

検査方法を，該当するものすべてにチェックを入れてください。

Ｑ15 ： 初診時の選定療養費の支払いについて

200床以上の医療機関のみ回答してください