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被爆者一般疾病医療機関(被爆者の医療を担当)【公費負担番号19】について

印刷用ページを表示する 掲載日:2014年12月1日更新
被爆者の医療(公費負担番号19)を担当しようとするときは,被爆者一般疾病医療機関の指定を受けてください。
被爆者一般疾病医療機関を辞退するとき,指定事項に変更があった場合は,届出が必要です。

様式名

指定の種別

病院,診療所,薬局,訪問看護ステーション,老人保健施設

申請または届出を要する事項

発 生 事 項

必 要 な 手 続

・一般疾病医療機関の指定を受けようとするとき
・医療機関の新規開設

(様式1) 指定申請書

・病院(診療所)から診療所(病院)へ変更
・開設者を個人(法人)から法人(個人)へ変更
・医療機関の移転による所在地の変更
・開設者の死亡・法人解散などによる開設者の変更
 (個人開設者の死亡,引退による継承,経営会社の変更など)

[保険医療機関番号が変更となる場合]

(様式2) 辞退届         (変更前の指定に係るもの)
(様式1) 指定申請書 (変更後の指定に係るもの)

・医療機関の名称の変更
・医療機関の所在地の変更
 (住居表示変更,地番変更,ビル名変更など)
・開設者の住所・氏名(改姓など)・名称の変更
 (開設者の変更の場合は除く)
・開設者である法人の代表者の変更

[保険医療機関番号が変更とならない場合]

(様式3) 変更届

・一般疾病医療機関を辞退しようとするとき
・医療機関の廃止

(様式2) 辞退届

 ※ (様式2)辞退届,(様式3)変更届には,指定書を添付してください。
     紛失の場合は,紛失届(様式任意)を併せて提出してください。

電子申請もできます。→コチラから

担当部署及び提出先

広島県 健康福祉局 被爆者支援課 援護グループ (郵送または持参による) 〒730-8511 広島市中区基町10-52

電話

(082)513-3116

電子メール

fuhibakusya@pref.hiroshima.lg.jp

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