令和５年度看護職員の資質向上支援事業補助金について

書　類　名

様　式

（１）補助金交付申請書

　（留意事項）

1. 補助申請者は、事業者が法人の場合は法人代表者となります。
2. なお、内規や委任状等により、補助金処理に係る（契約者・債権者）権限が委任されている場合は、病院長等での申請も可能です。ただし、申請者が法人代表者でない場合は，権限を委任されていることが分かる書類の添付が必要です。
3. 補助申請事業者の住所は、医療機関住所ではなく、事業者の住所を記載してください。

要綱　別記様式第１号（交付申請書） (Wordファイル)(18KB)

要綱　別記様式第１号（記載例） (PDFファイル)(165KB)

添付書類

（２） 補助金所要額調書

※記入例シートの削除や計算式の追加などをしていますので、所要額調べで提出した内容をこのファイルに転記して提出してください。

要綱　別紙１（所要額調書） (Excelファイル)(22KB)

（３）事業計画書

※添付の様式は、記入例のページを削除した様式としています。所要額調べの際の内容をこのファイルに転記するか、所要額調べで提出した書面から記入例をページを削除するかをし、必要な内容のみの書面に整理して提出してください。

要綱　別紙２（事業計画書） (Wordファイル)(15KB)(Wordファイル)(27KB)

（４）事業に係る歳入歳出予算書抄本

任意 参考様式（予算書抄本） (Excelファイル)(20KB) 

任意 参考様式（予算書抄本）記入例 (PDFファイル)(67KB)

（５）委任状等

※（１）の留意事項に記載のとおり、申請者が法人代表者でない場合は，権限を委任されていることが分かる、委任状や組織の内規（組織的に契約者や債権者となれる権限が委任されていることが分かる部分）を添付してください。

（６）派遣機関及び教育（研修）課程の状況及び受講経費がわかる資料

所要額調べの際に提出していただいているため、今回は省略可能です。
追加の資料がある場合は、適宜添付してください。

※なお、実績報告の際は、実際の支出を証明する証拠書類の提出を求めますので、準備をしておいてください。

様式

補助金事業実績報告書

要綱　別記様式第２号（実績報告書） (Wordファイル)(39KB)

要綱　別記様式第２号（実績報告書）記入例 (Wordファイル)(74KB)

添付書類

(1) 事業費精算書

要綱　別紙３（事業費清算書） (Excelファイル)(22KB)

要綱　別紙３（事業費清算書）記入例 (Excelファイル)(26KB)

(2) 事業実績報告書

要綱　別紙４（事業実績報告書） (Wordファイル)(34KB)

要綱　別紙４（事業実績報告書）記入例 (Wordファイル)(50KB)

(3) 事業に係る歳入歳出決算(見込)書の抄本

（参考様式）歳入歳出決算書抄本 (Excelファイル)(20KB)

（参考様式）歳入歳出決算書抄本　記入例 (Excelファイル)(22KB)

(4) その他参考となる書類

・修了証書の写し
※修了証書未交付の場合は、受講の事実が分かる「受講証明書」を研修機関に発行してもらい添付すること。
・対象経費の支出が分かる書類（授業料等の領収書，賃金台帳の写し等）

※ 代替職員の経費についての実績の記載に当たっては、対象経費の考え方 (PDFファイル)(249KB)を確認の上で，実績報告書の記載をしてください。

口座振替依頼書口座 様式 (Wordファイル)(16KB)

申請事業者と口座名義が異なる場合に必要は委任状が必要になります。
※（該当者のみ）委任状 様式 (Wordファイル)(20KB)