罹患後症状対応医療機関の掲載内容変更について

新型コロナ罹患後症状対応医療機関としてホームページに掲載させていただいている医療機関様が対象となります。（※新規の申請はできません）
　現在，掲載いただいている内容（診療科名・診療時間等）に変更がある場合は，必須項目及び変更部分のみを回答してください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 医療機関名を記載してください （必須）

Ｑ2 ： 医療機関の所在地（市町名）を選択して下さい （必須）

Ｑ3 ： Ｑ３以降は変更がある場合のみ回答してください。　変更後の医療機関名を記入してください。

Ｑ4 ： 医療機関名

Ｑ5 ： 所在地

Ｑ6 ： 電話番号

Ｑ7 ： 医療機関ホームページのリンク

Ｑ8 ： コロナ罹患後症状に悩む方の診療をしている診療科名（病院の場合は，コロナ罹患後症状の診療をしているすべての診療科をご回答ください。）

Ｑ9 ： Q８で選択した回答以外で診療を行っている診療科がある場合は，その診療科を記入してください。

Ｑ10 ： 診療できるコロナ罹患後症状（病院の場合，Q８及びQ９にて回答した診療科で診療できるすべてのコロナ罹患後症状をご回答ください。）

Ｑ11 ： Q10で選択した回答以外で，診療可能な罹患後症状がありましたら，記入してください。

Ｑ12 ： 診療可能な年齢

Ｑ13 ： Q12で「年齢制限あり」を選択した場合，その年齢制限を記入してください。

Ｑ14 ： 受診予約

Ｑ15 ： 診療時間

Ｑ16 ： 「別途診療時間を設定」を選択している場合，変更後の診療時間を記入してください。

Ｑ17 ： 他院からの紹介状

Ｑ18 ： 受診の条件

Ｑ19 ： 「条件あり」を選択されている場合，変更後の条件を記入してください。

Ｑ20 ： 職場復帰支援