様式第２号（記入例）

実務経験（技術職員）証明書

　広島県が発注する森林整備業務の競争入札参加技術要件に必要な実務経験については，次のとおり
事実と相違ないことを証明します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成○○年　□月　△日

（証明者）
〒○○○－○○
住所　○○市○○町○○－○番地
商号又は名称　◎◎○○
代表者・氏名　　□□　△△　　　　　印　　　　　　　　　　　　
電話番号・FAX番号　012-345-678　

ふりがな
氏　　名	　したがり　　　　ほいく
　下刈　　　　　　保育　　	証明者と被証明者との関係	
生年月日	　　　　S・H　　　○○年　△月　□日（　▲▲歳）	

○○	
連絡先	住所：○○市△△町○○－□番地
電話：987-654-321		

実務経験	勤務期間	勤務先	実務経験内容	
	S・H  1５年　６月～　１５年　９月	○○○○	○○	
	S・H　1６年１０月～　１７年　３月	○○○○	▲▲	
	S・H　1７年　７月～　１７年　９月	○○○○	■■	
	S・H　1８年１２月～　１９年　２月	○○○○	○○	
	S・H　1９年　７月～　１９年　９月	○○○○	○○	
	S・H　 　年　　月～　　　年　　月			
	S・H　 　年　　月～　　　年　　月			
	S・H　　 年　　月～　　　年　　月			
	合計　　　５年			
注）　１　証明者は会社若しくは森林組合等としてください。
　　　２　技術職員毎に別葉で作成してください。
　　　３　実務経験内容欄には実務経験（森林整備に係るものに限る。）の内容（例：
治山事業，造林事業など）を記入する。
　　　４　実務経験については，土木工事等の支障木伐採作業に係るものは対象外です。
　　　　

備考）用紙の大きさは，日本工業規格A列４とする。