様式第２号

　　　　　　　　　　実務経験（技術職員）証明書

　広島県が発注する森林整備業務の競争入札参加技術要件に必要な実務経験については，次のとおり事実と相違ないことを証明します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

（証明者）
〒
住所
商号又は名称
代表者・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号・FAX番号

ふりがな
氏　　名		証明者と被証明者との関係	
生年月日	　　　　S・H　　　　　年　　月　　日（　　　　歳）	

連絡先	住所：
電話：		

実務経験	勤務期間	勤務先	実務経験内容	
	S・H　　年　　月～　　　年　　月			
	S・H　　年　　月～　　　年　　月			
	S・H　　年　　月～　　　年　　月			
	S・H　　年　　月～　　　年　　月			
	S・H　　年　　月～　　　年　　月			
	S・H　　年　　月～　　　年　　月			
	S・H　　年　　月～　　　年　　月			
	S・H　　年　　月～　　　年　　月			
	S・H　　年　　月～　　　年　　月			
	合計　　　　年			
注）　１　証明者は会社又は森林組合等としてください。
　　　２　技術職員毎に別葉で作成してください。
　　　３　実務経験内容欄には実務経験（森林整備に係るものに限る。）の内容（例：
治山事業，造林事業など）を記入する。
　　　４　実務経験については，土木工事等の支障木伐採作業に係るものは対象外です。

備考）用紙の大きさは，日本工業規格A列４とする。