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指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定申請書などの様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年8月14日更新

 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定申請書などの様式については,下記申請用紙などのとおりです。
 指定の申請,変更の届出などの際に,ご利用ください。

 医療機関の指定申請書・変更届出書の作成に当たっては,必ず記入要領にしたがって,指定等を希望する月の前月の10日までに提出してください。

 なお,書類の提出先は,下記のとおりです。

書類提出先

部 署 名  : 広島県健康福祉局障害者支援課 自立・就労グループ

郵便番号 : 〒730-8511

住      所 : 広島市中区基町10-52 

指定更新に係る申請について 

 指定自立支援医療機関の指定については,6年ごとにその更新を受けなければ,その効力を失うことになります。

 平成29年9月30日~平成29年11月30日の間に指定有効期限の満了日を迎える指定自立支援医療機関に対し,広島県から別紙のとおり通知しています。

 引き続き指定を受ける場合は,平成29年9月8日(金曜日)(必着)までに更新申請してください。

 なお,上記期間以降に指定有効期限の満了日を迎える指定自立支援医療機関に対しては,別途通知しますので,通知文が届いてから更新申請してください。

申請用紙など

 

申請用紙など

 

病院及び診療所

薬局

指定訪問看護事業者など

指定申請書
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(病院または診療所) (Wordファイル)(46KB)
  • 医師または歯科医師の経歴書(別紙1)(28KB)(Word文書)
  • 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要(別紙2)(20KB)(Word文書) 
  • 研究内容に関する証明書(別紙3)(16KB)(Word文書)
  • 役員名簿 (Wordファイル)(37KB)

    【担当しようとする医療の種類に応じて】

  • 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書(別紙4)(32KB)(Word文書)
  • 腎移植に関する臨床実績証明書(別紙4-2) (Wordファイル)(33KB)
  • 中心静脈栄養法などに関する臨床実績証明書(別紙5)(34KB)(Word文書)
  • 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)(別紙6)(34KB)(Word文書)
  • 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)(別紙7)(39KB)(Word文書)
  • 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)(別紙8)(29KB)(Word文書)
  • 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)(別紙9) (Wordファイル)(35KB)
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(薬局) (Wordファイル)(42KB) 
  • 薬剤師の経歴書(別紙10)(20KB)(Word文書)
  • 調剤のために必要な設備及び施設の概要(別紙11)(27KB)(Word文書)
  • 役員名簿 (Wordファイル)(37KB
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(指定訪問看護事業者など) (Wordファイル)(47KB)
  • 役員名簿 (Wordファイル)(37KB)
  • 添付書類など

    記入要領 (Wordファイル)(33KB
    医師免許証写し
    ・保険医療機関指定通知書写し

     

     

    ・薬剤師免許証写し
    ・保険医療機関指定通知書写し
    ・保険医療機関指定通知書写し
    更新申請書
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(病院または診療所) (Wordファイル)(49KB)
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(薬局)  (Wordファイル)(43KB)
  • 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(指定訪問看護事業者など)  (Wordファイル)(46KB)
  • 留意事項

    記入要領 (Wordファイル)(33KB
    直近の指定の申請(変更申請を含む)から変更があった場合は,変更申請書,当該変更事項に係る別紙及び添付書類などを提出してください。

    変更申請書
  • 指定自立支援医療機関変更届(病院または診療所) (Wordファイル)(45KB
  • 指定自立支援医療機関変更届(薬局) (Wordファイル)(43KB)
  • 指定自立支援医療機関変更届(指定訪問看護事業者など) (Wordファイル)(43KB)
  • 留意事項

    記入要領 (Wordファイル)(33KB)
    (1)直近の指定の申請(変更申請を含む)から変更があった場合は,変更申請書,当該変更事項に係る別紙及び添付書類などを提出してください。
    (2)医療機関などコード及び医療機関など名を記入してください。
    (3)変更のあった事項について新旧欄に記入してください。

    休止・廃止など

    申請書
  • 指定自立支援医療機関(休止・廃止・再開)届 (Wordファイル)
  • 辞退など申請書
  • 指定自立支援医療機関処分届 (Wordファイル)(24KB)
  • 指定自立支援医療機関辞退届 (Wordファイル)(23KB)
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