肝炎治療費助成制度について
広島県では，B型・C型肝炎の抗ウイルス治療（インターフェロン治療，インターフェロンフリー治療，核酸アナログ製剤治療）を受ける県民の方に対して医療費を助成しています。
下記から目的の項目をお選びください。
医療費助成制度の概要
対象となる方
県内に住所があり，肝炎治療指定医療機関のうち専門医療機関で次の認定基準を満たすと診断され，県に認定された方が助成の対象です。
| 治療法 | 認定基準 | 注意事項 |
|---|---|---|
| インターフェロン治療 | ＨＢｅ抗原陽性で，かつ，ＨＢＶ-ＤＮＡ陽性のＢ型慢性活動性肝炎で，インターフェロン治療を行う予定，又はインターフェロン治療実施中の者のうち，肝がんの合併のない方。 （ただし，ペグインターフェロン製剤を用いる治療に限っては，ＨＢｅ抗原陰性のＢ型慢性活動性肝炎も対象とします） |
助成対象は原則として２回目の治療までとします。 |
| 核酸アナログ製剤治療 | Ｂ型肝炎ウイルスの増殖を伴い肝機能の異常が確認されたＢ型慢性肝疾患で核酸アナログ製剤治療を行う予定，又は核酸アナログ製剤治療実施中の方 |
| 治療法 | 認定基準 | 注意事項 |
|---|---|---|
| インターフェロン単独治療，インターフェロン・リバビリン併用治療 | ＨＣＶ-ＲＮＡ陽性のＣ型慢性肝炎又はＣ型代償性肝硬変で，インターフェロン治療を行う予定，又はインターフェロン治療実施中の者のうち，肝がんの合併のない方 |
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| ペグインターフェロン・リバビリン・プロテアーゼ阻害剤３剤併用療法 | ＨＣＶ-ＲＮＡ陽性のＣ型慢性肝炎で，ペグインターフェロン・リバビリン・プロテアーゼ阻害剤による３剤併用療法を行う予定，又は実施中の者のうち，肝がんの合併のない方 |
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| インターフェロンフリー治療 | ＨＣＶ-ＲＮＡ陽性のＣ型慢性肝炎又はＣｈｉｌｄ-Ｐｕｇｈ分類ＡのＣ型代償性肝硬変で，インターフェロンを含まない抗ウイルス治療を行う予定，又は治療中の方のうち，肝がんの合併のない方 |
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※インターフェロン治療でも，肝がん予防を目的とした少量長期投与など，一部助成の対象にならないものもありますので，ご留意ください。
助成内容
対象となる医療費について，窓口での負担額が自己負担限度月額の上限額を超えた場合，公費で助成します。
自己負担限度月額は下表を参考にしてください。
受給者証を被保険者証及び様式第１０号の「肝炎治療自己負担限度額月額管理票」と一緒に提示することにより，抗ウイルス治療に係る医療費の助成が受けられます。
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階層区分 |
世帯の市町民税（所得割）課税年額の合計 |
自己負担限度月額 |
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甲 |
２３万５千円以上 |
２万円 |
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乙 |
２３万５千円未満 |
１万円 |
助成対象医療
C型ウイルス性肝炎の根治のためやB型ウイルス性肝炎に対して行われる抗ウイルス治療を行うために必要となる初診料，再診料，検査料，入院料，薬剤料などが対象です。
ただし，保険適用のものに限ります。
文書料，入院中の食事代，個室ベッド代などは対象となりません。
助成期間
受給者証交付申請書を提出した日の属する月の初日から１年以内で，治療予定期間に即した期間です。
※１ B型ウイルス性肝炎のインターフェロン治療は，一定の要件を満たす場合に，２か月を限度とする期間延長が認められます。
※２ C型ウイルス性肝炎のインターフェロン治療は，一定の要件を満たす場合に，２か月又は６か月を限度とする期間延長が認められます。
※３ インターフェロン治療については，一定の要件を満たす場合に，３回まで制度利用が認められます。
※４ 核酸アナログ製剤治療について，治療継続が必要と専門医が認めた場合，更新が可能です。
手続き方法
この助成制度による助成を受けるためには，あらかじめ受給者証の交付申請を行い，受給者として認定を受けることが必要です。
県保健所（支所）又は県庁薬務課へ次の書類を提出してください。
| 必要書類 | 注意事項 | 書類の入手先 |
|---|---|---|
| （１）申請書 （様式第１－１～３号） |
県保健所（支所），このホームページからのダウンロード | |
| （２）診断書 （様式第２－１～８号） |
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（３）意見書 |
様式第２－８号「肝炎治療受給者証（インターフェロンフリー治療）の交付申請に係る診断書（再治療）」の記載医が肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医でない場合のみ必要です。 |
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| （４）申請者の氏名が記載された被保険者証，組合員証などのコピー | - | |
| （５）申請者及び申請者と同一の世帯に属する全員の記載のある住民票の写し |
|
お住まいの市（区）役所，町役場担当課 |
| （６）申請者及び申請者と同一の世帯に属する，義務教育を終えた全員の市町民税（所得割）の課税年額を証明する書類 | 次の書類のいずれかを提出してください。
※申請日に取得できる最新のもので，世帯全員が同じ年度のものになるよう提出してください。 |
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| （７）市町民税課税額合算対象除外希望申告書 （様式第１－５号） |
配偶者以外の方で，地方税法上及び医療保険上の扶養関係にない方が同一世帯に属するため，自己負担限度月額が高くなる場合，合算対象から除外することができます。 |
県保健所（支所），このホームページからのダウンロード |
| （８）合算対象除外したい人の被保険者証，組合員証等のコピー | （７）の申告を行うときに，除外したい人全員のものを提出してください。 | - |
| 必要書類 | 注意事項 | 書類の入手先 |
|---|---|---|
| （１）申請書 （様式第１－４号） |
県保健所（支所），このホームページからのダウンロード | |
| （２）診断書 （様式第２－９号） |
診断書に代わる資料を提出することで，診断書を省略することができます。 |
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（３）申請者の氏名が記載された被保険者証，組合員証などのコピー |
- | |
| （４）申請者及び申請者と同一の世帯に属する全員の記載のある住民票の写し |
|
お住まいの市（区）役所，町役場担当課 |
| （５）申請者及び申請者と同一の世帯に属する，義務教育を終えた全員の市町民税（所得割）の課税年額を証明する書類 | 次の書類のいずれかを提出してください。
※市町民税特別徴収税額の決定通知書及び源泉徴収票は使用できません。 ※所得階層区分の認定は，世帯全員の市町民税（所得割）の合算額により行います。 ※（６）の申告を行うときは「所得控除対象者の人数・内訳」が記載されたものを提出してください。 |
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| （６）市町民税課税額合算対象除外希望申告書（様式第１－５号） | 配偶者以外の方で，地方税法上及び医療保険上の扶養関係にない方が同一世帯に属するため，自己負担限度月額が高くなる場合，合算対象から除外することができます。 除外する場合にこの書類を提出してください。 |
県保健所（支所），このホームページからのダウンロード |
| （７）合算対象除外したい人の被保険者証，組合員証等のコピー | （６）の申告を行うときに，除外したい人全員のものを提出してください。 | - |
助成制度に関するリーフレット
申請から受給者証交付までの流れ
県保健所（支所）又は県庁薬務課へ申請書が提出されたら，県が設置する「認定協議会」で協議し，認定された方に対して，郵送により受給者証を交付します。
なお，申請書を提出されてから受給者証が交付されるまで，１～２か月を要します。「認定協議会」での協議において「保留」となり，主治医への照会事項等が生じた場合は，さらに期間を要します。
⇒ 受給者証交付までの流れ (PDFファイル)(146KB)
|
協議会 |
締切日 |
|
|
4月 |
平成30年4月17日（火） |
平成30年4月13日（金） |
|
5月 |
平成30年5月14日（月） |
平成30年５月10日（木） |
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6月 |
平成30年6月7日（木） |
平成30年6月5日（火） |
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7月 |
平成30年7月11日（水） |
平成30年7月9日（月） |
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8月 |
平成30年8月7日（火） |
平成30年8月3日（金） |
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9月 |
平成30年9月11日（火） |
平成30年9月7日（金） |
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10月 |
平成30年10月16日（火） |
平成30年10月12日（金） |
| 11月 |
平成30年11月9日（金） |
平成30年11月7日（水） |
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12月 |
平成30年12月7日（金） |
平成30年12月5日（水） |
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1月 |
平成31年1月18日（金） |
平成31年1月16日（水） |
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2月 |
平成31年2月8日（金） |
平成31年2月6日（水） |
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3月 |
平成31年3月14日（木） |
平成31年3月12日（火） |
※ 締切日までに県保健所（支所）又は県庁薬務課に提出された申請書を協議会で協議します。
その他
医療費・薬剤費の償還払い（肝炎治療医療費支給申請）
助成の期間中に立て替えた医療費・薬剤費の償還を受けたい場合は，様式第１１－１号又は第１１－３号により肝炎治療医療費支給申請が必要です。
受給者証の変更手続
（１）受給者証に記載の指定医療機関・薬局を変更又は追加したい場合
→ 様式第12号による肝炎治療指定医療機関等変更・追加申請が必要です。
（２）氏名，住所，加入医療保険，医療保険での負担区分，市町民税（所得割）課税年額の変更又は受給者証の有効期間を変更する場合
→ 様式第13号による肝炎治療対象患者変更届出が必要です。
（３）紛失，破損，汚損，盗難等により受給者証の再交付が必要となった場合
→ 様式第14号による肝炎治療受給者証再交付申請が必要です。
（４）治癒，死亡，治療中断等により，あるいは，この制度の上段に位置する公費負担医療制度の適用者となったことにより，有効期間のある受給者証を必要としなくなった場合
→ 速やかに様式第15号による肝炎治療受給者証返還届出が必要です。
申請書の配布・提出・問い合わせ先
県保健所（支所）（「広島県肝炎治療費助成制度について１」の裏面をご参照ください。）
または県庁薬務課（082-513-3078）
※ 厚生労働省のホームーページに肝炎総合対策の推進について掲載されていますので，ご参照ください。
ダウンロード
様式ダウンロード（Ｈ30.5.8改正）
- （様式第１－１号）肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）交付申請書 (Wordファイル)(29KB)
- （様式第１－２号）肝炎治療受給者証（インターフェロンフリー治療）交付申請書 (Wordファイル)(29KB)
- （様式第１－３号）肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）新規交付申請書 (Wordファイル)(25KB)
- （様式第１－４号）肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）更新交付申請書 (Wordファイル)(25KB)
- （様式第１－５号）市町民税課税額合算対象除外希望申告書 (Wordファイル)(26KB)
- （様式第１－６号）肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）有効期間延長申請書（72週投与用） (Wordファイル)(44KB)
- （様式第１－７号）肝炎治療受給者証（シメプレビルを含む３剤併用療法）有効期間延長申請書 (Wordファイル)(43KB)
- （様式第１－８号）肝炎治療受給者証（インターフェロン治療）有効期間延長申請書（副作用等延長用） (Wordファイル)(37KB)
- （様式第２－１号）肝炎治療受給者証（３剤併用療法を除くインターフェロン治療）の交付申請に係る診断書（新規） (Wordファイル)(37KB)
- （様式第２－２号）肝炎治療受給者証（３剤併用療法を除くインターフェロン治療）の交付申請に係る診断書（２回目の制度利用） (Wordファイル)(41KB)
- （様式第２-３号）肝炎治療受給者証（B型慢性活動性肝炎に対する３回目のインターフェロン治療）の交付申請に係る診断書 (Wordファイル)(23KB)
- （様式第２－４号）肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の交付申請に係る診断書（新規） (Wordファイル)(35KB)
- （様式第２－５号）肝炎治療受給者証（ペグインターフェロン，リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤３剤併用療法）の交付申請に係る診断書（新規） (Wordファイル)(34KB)
- （様式第２－６号）肝炎治療受給者証（ペグインターフェロン，リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤３剤併用療法）の交付申請に係る診断書 (Wordファイル)(34KB)
- （様式第２－７号）肝炎治療受給者証（インターフェロンフリー治療）の交付申請に係る診断書（新規） (Wordファイル)(35KB)
- （様式第２－８号）肝炎治療受給者証（インターフェロンフリー治療 ）の交付申請に係る診断書（再治療） (Wordファイル)(36KB)
- （様式第２－９号）肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の更新申請に係る診断書 (Wordファイル)(33KB)
- （様式第２－１０号）インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書 (Wordファイル)(29KB)
- （様式第10号）肝炎治療自己負担限度月額管理票 (Excelファイル)(47KB)
- （様式第11－１号）肝炎治療医療費支給申請書 (Wordファイル)(21KB)
- （様式第11－１号）肝炎治療医療費支給申請書【記載例】 (PDFファイル)(148KB)
- （様式第11－２号）肝炎治療費助成に係る医療費（薬剤費）確認書 (Wordファイル)(21KB)
- （様式第11－３号）肝炎治療医療費支給申請書（所得階層区分変更） (Wordファイル)(26KB)
- （様式第１２号）肝炎治療指定医療機関等変更・追加申請書 (Wordファイル)(18KB)
- （様式第１３号）肝炎治療対象患者変更届出書 (Wordファイル)(21KB)
- （様式第１４号）肝炎治療受給者証再交付申請書 (Wordファイル)(18KB)
- （様式第１５号）肝炎治療受給者証返還届出書 (Wordファイル)(17KB)
- 肝炎治療受給者証（核酸アナログ製剤治療）の更新申請に係る診断書に代わる資料チェックリスト (Excelファイル)(14KB)
肝炎治療助成関係資料ダウンロード
- 広島県肝炎治療特別促進事業取扱要領（全文）（Ｈ30.5.8改正） (PDFファイル)(3.85MB)
- 広島県肝炎治療費助成制度について１ (PDFファイル)(358KB)
- 広島県肝炎治療費助成制度について２ (PDFファイル)(498KB)
- 広島県肝炎治療特別促進事業に関する問答集（H27.12.21改訂） (PDFファイル)(651KB)
- 肝炎治療指定医療機関一覧（ネットワーク専門医療機関及びネットワーク専門医療機関以外の専門医療機関）
- 肝炎治療指定医療機関一覧（ネットワーク専門医療機関と連携する医療機関）
- 肝炎治療指定医療機関一覧(副作用)
- 肝炎治療指定薬局一覧
- 添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。詳しくはこちらをご覧ください。
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