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地域包括ケアシステムの質の向上に向けた取組について

印刷用ページを表示する掲載日2021年10月20日

1 コアコンセプトを定めました

 『高齢者が,質の高い医療・介護サービスを受けることができ,住み慣れた地域で安心して暮らし続けることができる』ためには,高齢者を支える関係者・関係機関が共通理解(認識)のもと地域包括ケアシステムを充実させなければなりません。

 社会資源の質や量など,地域ごとに実情が異なる中においても,地域包括ケアに携わる関係者が共通の認識を持ち,同じ方向に向かって質の向上に取り組む必要があることから,地域包括ケアシステムの共通概念となるコアコンセプトを次のとおり定めました。

地域包括ケアシステムのコアコンセプト(共通概念)

  「高齢者が日常生活圏域において,できるだけ日常に近い環境の中で,馴染みの関係を切らずに,本人の能力に応じて自立した日常生活を続けられるよう,地域の資源を最大限活用し,医療,介護,保健・予防,住まい・住まい方,生活支援・見守りの5つの要素を,高齢者本人の状態に応じて,最適な組合せで提供できるようマネジメントしていく仕組み」をいう。

 

2 コアコンセプトに基づく評価を実施しています

 広島県では,広島県地域包括ケア推進センターと共に作成した評価指標に基づき,市町の協力のもと,平成26年度から日常生活圏域の評価(評価点に基づく評価)を行うことにより,地域包括ケアシステムの構築状況を把握してきました。その結果,平成29年度には全125日常生活圏域で地域包括ケアのマネジメントの仕組みは整いました。

 令和2年度に,より質の高い地域包括ケアシステムの推進を図るため,評価全体を構築から質の向上へ移行した,『コアコンセプトに基づく地域包括ケアシステム評価指標』を作成しました。

 令和元年度の評価から,この新指標を使用して,継続した評価を実施しています。また,評価結果を市町,県(保健所),広島県地域包括ケア推進センターと共有し,課題解決や好事例の横展開に結びつけ,質の向上に取り組んでいます。  

新指標 (35指標(66評価基準)) の概要
分            野 指標 (評価基準) 主      な      指      標
A 医療 9 (18)

■本人や家族の希望に応じて,看取りを行う体制(医療・介護等)がありますか。

■住民の希望や思いが医療やケアに反映されるようACPの普及啓発を進めていますか。

B 介護 2 (6) ■小規模多機能型居宅介護,定期巡回・随時対応型訪問介護看護,看護小規模多機能型居宅介護(旧複合型サービス)等の在宅サービスが地域特性やニーズに応じて整備されていますか。(整備が計画的に進んでいますか。)また,それらのサービスが在宅限界点を引き上げる方向で機能していますか。
C 保健・予防 1 (4) ■健康づくり,介護予防などの推進にあたっては,住民運営の通いの場・サロン等で,体操,口腔指導,栄養指導(調理教室)などの取組を進めていますか。
D 住まい・住まい方 2 (3) ■ハードとしての「住まい」だけでなく,「だれと関わり,どのように生活していくか」といった観点である「住まい方」を一体として捉え,生活交通の確保等が進んでいますか。
E 生活支援・見守り等 9 (14) ■地域の様々な関係者(NPO法人,民間企業,協同組合,ボランティア,社会福祉法人等)が参画する生活支援に関する体制整備が進むとともに,生活支援コーディネーター等が地域の様々な資源を把握したり,住民の声(ニーズ)を聞くような活動(出前講座,勉強会等)を行っていますか。
F 専門職・関係機関のネットワーク 3 (5) ■支援が必要な方の把握を行い,関係者のネットワークにより必要な支援が行われていますか。
G 住民参画(自助・互助) 2 (6) ■災害時を想定し,高齢者や障害者等の要介護者一人ひとりに対する避難支援者,避難方法等について,住民等の関係者で話し合いが行われていますか。
H 行政の関与・連携 7 (10)

■地域包括ケアシステムの質の向上・地域づくりに向けて,市町の関係課は組織横断的に連携していますか。 

■福祉ニーズの多様化・複雑化などに対応するため,高齢者,障害者,子供・子育て等の支援を単独の機関のみで対応するのではなく,包括的な相談支援体制(断らない相談支援等)や多分野との連携強化による総合的な支援の提供体制について検討がなされていますか。

●評価指標●

      【令和元年度以降評価】 コアコンセプトに基づく地域包括ケアシステム評価指標 (PDFファイル)(317KB)

      【平成30年度評価】 地域包括ケアシステム評価指標(評価基準施行版) (PDFファイル)(764KB)

      【平成26~29年度評価】 地域包括ケアシステム評価指標 (PDFファイル)(682KB)

●評価結果●

      令和2年度地域包括ケアシステム評価指標による評価結果等について (PDFファイル)(373KB)

       令和元年度地域包括ケアシステム評価指標による評価結果等について (PDFファイル)(199KB)

●地域包括ケアシステム評価結果に係る市町情報交換会●

 地域包括ケアシステムの質の向上に向けて,令和2年度から「コアコンセプトに基づく地域包括ケアシステム評価指標」による評価結果や課題の共有及び市町における特徴的な取組の横展開を図るために,情報交換会を開催しています。

 【令和2年度】 

      日 時: 令和3年2月22日(月曜日)9時30分~11時30分

      場 所: オンライン開催参加者数147名

                    (市町職員51名・地域包括支援センター職員67名・その他関係機関29名)

      内 容:

          1 結果報告     「令和元年度地域包括ケアシステム評価指標による評価結果について」

          2 市町取組事例発表

              (1)「ACPの取組について」 大崎上島町

                      事例発表【大崎上島町】 ACPの取組 (PDFファイル)(2.07MB)

              (2)「三次市地域密着型サービス事業所連絡会の取組について」 三次市

                      事例発表【三次市】 地域密着型サービス事業所連絡会の取組 (PDFファイル)(1.29MB)

              (3)「通いの場発展への取組について」 廿日市市

                      事例発表【廿日市市】 通いの場発展への取組 (PDFファイル)(2.2MB)

          3 グループワーク

               ●アンケート結果●

                     市町情報交換会 アンケート結果 (PDFファイル)(551KB)

3 アウトカム指標を設定しました

 2つの指標を設定しました。

 安心感を測る指標

 安心 ▹ 誇り ▹ 挑戦 ひろしまビジョン(令和2年10月策定),第8期ひろしま高齢者プラン(令和3年3月策定)において,安心感を測る指標等を設定しました。

 
指            標 現状

令和5年(2023年)

中期目標

令和7年(2025年)

長期目標

医療や介護が必要になっても,安心して暮らし続けられると思う者の割合

55.6%

(令和2年)

64% 69%
要介護3以上の方の在宅サービス(ショートステイ15日以上利用を除く。)利用率

34.4%

(平成30年)

38%

 

 QOLを測る指標

 QOLとは,Quality of Lifeの略であり,生活の質,人生の質,生命の質と訳されます。生活を質にとらえ,安全で安心して快適に生活できることを重視した考え方のことです。広島県ではQOLを測る指標として,要介護(要支援)認定率と一人当たりの医療費・介護給付費を定量的データの指標としています。

■ 広島県における要介護(要支援)認定

pg

認定率

■ 1人当たり医療費・介護給付費 等

 産業医科大学,広島県地域包括ケア推進センター,広島県国民健康保険団体連合会との連携によるデータ分析 (H29~R1レセプトデータを分析中) 

 ●データを活用した地域分析手法等に係る研修会● 

 本県では,市町等が医療費・介護給付費・保健情報等のデータを活用した日常生活圏域における地域分析手法等を学ぶことにより,地域課題の明確化並びに自立支援型ケアマネジメントへの活用等,地域包括ケアシステムの強化・推進を図ることを目的として,研修会を開催しています。

     講師:  産業医科大学 公衆衛生学教室 産業保健データサイエンスセンター

                   教授  松田 晋也 氏      助教  藤本 賢治 氏

     (1)日時:  令和2年9月17日(木曜日)14時00分~16時00分

        内容:   「医療介護連携の現状と課題」     医療介護連携の現状と課題 (PDFファイル)(2.76MB)

     (2)日時:  令和3年3月26日(金曜日)14時00分~16時30分

        内容:   「データを活用した日常生活圏域の分析について」    医療介護総合データ分析 (PDFファイル)(3.89MB)

4 コアコンセプト,評価指標,アウトカム指標との関係について

 コアコンセプトの実現に向けて,医療,介護,保健・予防,住まい・住まい方,生活支援・見守りの5つの要素を含んだ『コアコンセプトに基づく地域包括ケアシステム評価指標』を活用し,継続して取組の評価と改善を図ることにより,地域包括ケアシステムの質の向上や県民の安心感・QOLの向上を目指します。さらには,地域共生社会を実現するための基盤に繋げていきます。

コンセプト,評価指標,アウトカム指標の関係

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