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配置販売業(新)の許可を申請するとき

印刷用ページを表示する掲載日2020年5月1日
様式名 配置販売業許可申請書
関連法令等

医薬品,医療機器等の品質,有効性及び安全性の確保等に関する法律 第30条

概要 配置販売業の許可を取得するときの申請です。
受付窓口

健康福祉局薬務課

受付期間 平日(土曜日,日曜日,祝日及び12月29日から翌年1月3日までを除く)
手数料 29,000円
(※広島県では,平成26年11月より,手数料の納付方法が証紙から現金または納付書による納付へと切り換わりました。詳細は「手数料納付方法」をご覧ください。)
提出書類

配置販売業許可申請書

様式枚数 1枚
添付書類等
  • 申請者が法人の場合は登記事項証明書
  • 申請者(申請者が法人であるときは,代表者及び薬事に関する業務を行う役員全員)の診断書又は疎明する書類(疎明書)
  • 申請者以外の者が区域管理者であるときは,区域管理者との使用関係を証する書類
  • 区域管理者以外に薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者(勤務薬剤師等)がいるときは,使用関係を証する書類
  • 業務を行う役員の範囲を具体的に示す書類
    ア 業務を行う役員の組織規程図又は業務分掌表等
  • 区域管理者又は勤務薬剤師等の資格等を証明する書類
    ア  薬剤師の場合は,薬剤師免許証の写し(原本確認)
    イ  登録販売者の場合は,販売従事登録証の写し(原本確認)
    ただし,原本を窓口に提出できない場合は,申請者又は業界団体において原本確認を行い,原本と相違がないことを証明する旨を薬剤師免許証の写し又は販売従事登録証の写しに記載すること。
  • 業務又は実務に従事したことを証明する書類(区域管理者が登録販売者の場合)*
    ア 業務(実務)従事証明書
    イ 勤務状況報告書
  • 区域管理者の氏名及び住所等を記載した書類
  • 勤務薬剤師等がいるときはその一覧表
  • 通常の営業時間,薬剤師及び登録販売者の勤務体制表
  • 業務体制の概要
  • 業務指針及び手順書の写し
  • 販売し,又は授与する医薬品の区分を記載した書類

※添付書類は医薬品,医療機器等の品質,有効性及び安全性の確保等に関する法律の規定に基づく申請又は届出の際に,同一書類が,知事,県立保健所(支所)長又は保健所を設置している市の市長宛に提出されており,その旨が申請書備考欄に付記されている場合は,省略することができる。

*業務又は実務に従事したことを証明する書類については,取り扱う医薬品の区分,登録販売者試験合格年度の違い等により,管理者要件が異なります。詳しくは,「別記(管理者要件と添付書類) (PDFファイル)(169KB)」を参照してください。

備考
  • 「営業の区域」欄には,「広島県一円」と記載すること。
  • 申請者の欠格条項に該当しない場合は,(1)から(4)までの各欄に「なし」と記載すること。なお,法人で,業務を行う役員が複数いる場合は,「全員なし」と記載すること。

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