介護保険各種届出様式集／【旧】（予防）事業者指定申請書様式

ご注意ください！

このページは，平成30年３月31日までの旧様式を載せているページです。

平成30年4月1日より，新しくなった様式のページはこちらをクリックしてください。

※各表内の添付資料は，表内の対応する箇所の〇をクリックするとご覧いただくことができます。

※呉市・三次市所在の事業所については，宛名を「広島県知事」から「呉市長」，「三次市長」に変えて使用して下さい。

※　なお，申請に当たっては，「業務管理体制の整備に係る届出の必要性の有無確認用チェックリスト (PDFファイル)(164KB)」を活用することにより，業務管理体制の整備に係る届出が適切に提出されているか，併せて確認してください（届出様式・記載要領・Ｑ＆Ａ等は，「業務管理体制整備に関する各種届出について」からダウンロードできます）。

No.	サービスの種類	訪問介護	訪問入浴	訪問看護	訪問リハ	療養管理	通所介護	通所リハ	短期生活	短期療養	特定施設	用具貸与	用具販売	居宅支援	福祉施設	老健施設
1	指定申請書（様式第12号）・介護老人保健施設開設許可申請書（様式第18号）	○														○
2	申請書作成補助表														○	○
3	指定に係る記載事項（別紙1-1～別紙15-2）開設許可に係る記載事項（別紙第16号）	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○
4	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）	○
5	従業者一覧表（参考様式1-4）	○
6	管理者の経歴書（参考様式2-1）	○
7	サービス提供責任者の経歴書（参考様式2-2）	○
8	介護支援専門員経歴書（参考様式2-3）										○			○	○	○
9	居室面積等一覧表（参考様式4）								○						○
10	設備・備品等一覧表（参考様式5）	○					○
11	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式6）	○
12	受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地（参考様式8-1,8-2）										○
13	当該申請に係る誓約書（参考様式9-1）	○												○	○	○
14	役員等名簿（参考様式9-2）	○
15	介護支援専門員一覧表（参考様式10）										○				○	○
16	サービス提供責任者一覧表（参考様式11）	○

○その他の様式
　　雇用証明書
　　従事証明書

○指定申請に必要な添付書類については，下記の早見表を参考にしてください。
　　指定（許可）申請に係る添付書類早見表 (Excelファイル)

○保険医療機関・保険薬局のみなし指定対象事業者については，申請の必要はありません。但し，サービスによっては事前の届出が必要になります。　詳しくはこちら→　保険医療機関・保険薬局の皆様へ (Wordファイル)

○サービス別の添付書類一覧については，下記の一覧表を参考にしてください。

No.	サービスの種類	訪問介護	訪問入浴	訪問看護	訪問リハ	療養管理	通所介護	通所リハ	短期生活	短期療養	特定施設	用具貸与	用具販売	居宅支援	福祉施設	老健施設
18	添付書類一覧表	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○

○サービス別の自主点検表については，下記の一覧表を参考にしてください。

医療介護基盤課
〒730-8511 広島市中区基町10番52号
介護事業者指導グループ
電話：082-513-3208 お問い合わせフォームはこちらから